Tværfaglig præhabilitering hos højrisiko elektive kirurgiske patienter: et pilotretrospektivt observationsstudie

Traditionelt i kirurgisk praksis træffes beslutningen om at gå videre til operationen mellem kirurger og patienter. Når det er nødvendigt, sendes patienterne til andre specialer (f. anæstesilæger, læger, diætister, fysioterapeuter) til konsultation og optimering inden elektiv operation. Denne tilgang er acceptabel for størstedelen af ​​raske patienter, den kan dog være utilfredsstillende for højrisiko skrøbelige patienter, der gennemgår større kirurgiske procedurer. Hongkong står over for en aldrende befolkning. Ifølge de 2016-baserede befolkningsfremskrivninger offentliggjort af Census and Statistics Department, vil tempoet i befolkningens aldring i Hong Kong fortsætte med at stige i de kommende 20 år eller deromkring. Mellem 2018 og 2038 vil størrelsen og andelen af ​​den ældre befolkning næsten fordobles fra 1,27 millioner og 17,9 % til 2,44 millioner og 31,9 % henholdsvis. Med aldring er der en stigning i skrøbelighed og et tab i funktionel og fysiologisk reserve og tilpasningsevne, hvilket giver en patient, der er udsat for en stressfaktor, såsom en større operation, en højere risiko for uønskede udfald. Skrøbelighed er forbundet med to til seks gange øget risiko for alvorlige uønskede hjerte- og cerebrovaskulære hændelser, længere ophold på intensivafdeling og hospital, en 1-års dødelighed. Præ-svage patienter er også i risiko for dårlige resultater. Sammenlignet med ikke-svage patienter havde præ-svage patienter (Clinical Frailty Score 4) længere ICU-ophold, længere hospitalsophold, højere risiko for postoperativt slagtilfælde og en høj risiko for hospitalsmortalitet. Underernæring og stillesiddende livsstil er almindelige hos svage ældre patienter. Disse har vist sig at være en genkendelig risikofaktor for dårlige postoperative resultater. Det er derfor nødvendigt at have et tværfagligt team til at håndtere skrøbelighed præoperativt.

Præhabilitering er en multidisciplinær og multimodal tilgang, der involverer anæstesiologer, læger, fysioterapeuter, ergoterapeuter og diætister, der har til formål at optimere funktionsevne, ernæringstilstand og følelsesmæssig robusthed før operation, så patienterne bedre kan modstå perioperativ stress. Det omfatter individualiseret aerob og modstandstræning for at forbedre kardiopulmonal kondition, diætinterventioner for at modvirke den kataboliske tilstand af kirurgi, følelsesmæssig støtte til at forbedre modstandskraften og rådgivning om adfærdsændringer såsom rygestop og alkoholmisbrug. I litteraturen er præhabilitering blevet rapporteret for at forbedre funktionsevnen før og efter operationen. Især har træningstræning vist sig at forbedre forskellige aspekter af fysisk funktion hos svage ældre (f. muskelstyrke, kropssammensætning, mobilitet, funktionsstatus og faldforebyggelse). Skræddersyet træningstræning forventes derfor at forbedre den fysiske kondition og øge funktionskapaciteten, så patienterne bedre kan modstå belastningen fra operationen. I et systematisk review har præhabilitering før ortopædkirurgi gavnlige effekter i at forbedre styrke, fleksibilitet, balance og hastighed i 5 ud af 7 randomiserede kontrollerede forsøg. Med hensyn til postoperative kliniske udfald såsom opholdets længde, genindlæggelsesrate og postoperative komplikationer viste beviser en sammenhæng mellem fysisk konditionsforbedring og en lavere frekvens og sværhedsgrad af komplikationer. På trods af heterogeniciteten i undersøgelsesdesign og modaliteter af præhabiliteringsprogram, er den positive effekt af præhabilitering på perioperativ funktionel fitness vist på tværs af en lang række kirurgiske procedurer, herunder abdominal aortaaneurisme reparation, esophagectomy, cystektomi, leverresektion og kolorektal kirurgi. Generelt vil personer, der har været svage og have et stillesiddende aktivitetsniveau, have størst gavn af præhabiliteringsprogram. Præoperativ underernæring kan skyldes utilstrækkeligt indtag og høje krav fra sygdomsprocessen, der resulterer i nedsat kropsmasse, styrke og funktion samt nedsat evne til at opbygge et immunologisk forsvar. Alle disse kan have betydning i den højkataboliske tilstand perioperativt for helingsprocessen og den systemiske inflammatoriske reaktion på kirurgi. Præoperativ underernæring er forbundet med mange uønskede udfald. Efter justering for aktiv rygestatus var præoperativ underernæring forbundet med postoperative komplikationer efter pneumonektomi og hepatektomi, længere opholdstid på hospitalet, højere genindlæggelser inden for 28 dage og højere dødelighed op til 90 dage efter operationen. Ernæringspræhabilitering hjælper derfor med at forberede og optimere patienternes ernæringstilstand til operation og restitution.

Tidspunktet og varigheden af ​​præhabiliteringsprogrammet kan påvirke risikoen for postoperative udfald. En ideel varighed af præhabilitering er ikke blevet etableret, og der er en stor heterogenicitet i varighed fra litteraturen. Men generelt kræves der minimum tre til fire uger for at have en effekt af den fysiske kondition. På trods af behovet for nye ressourcer antydede økonomisk evaluering, at præhabilitering kunne være en omkostningseffektiv tilgang, de resulterende fordele i kort- og mellemlangsigtede resultater opvejer omkostningerne ved yderligere ressourcer.

De fleste af de "fast-track" kirurgiske veje fokuserer på intraoperative og postoperative foranstaltninger for at forbedre restitutionen, og den traditionelle rehabiliteringstilgang er at operere først og derefter gribe ind. Men postoperative smerter, træthed og sårpleje hæmmer effektiviteten af ​​rehabiliteringsforanstaltninger såsom fysioterapi og ernæringsprogram. Derfor ville det være mere ideelt at påbegynde intervention før operation, mens patienter kan være mere aktivt engageret i processen med perioperativ pleje og funktionsforbedring. Jo tidligere patienterne kan blive engageret, jo større er sandsynligheden for at have en meningsfuld påvirkning og jo mindre sandsynlighed for at påvirke operationsplanen. Ventetiden på operationen skaber et vindue af muligheder for at forberede patienterne til præhabilitering ved at adressere problemer med fysisk kondition, ernæringsstatus og følelsesmæssig nød. Ved at ombygge vores præoperative vurderingsklinik og integration i præhabiliteringsklinikken er vi bedre i stand til at risikostratificere og identificere højrisikopatienter på tidspunktet for præoperativ evaluering. En fælles og one-stop platform kan deles af et multidisciplinært perioperativt team med problemfri kommunikation, hvilket reducerer chancen for, at højrisikopatienter bliver afvist mellem uafhængige konsultationer.

Ændring af den nuværende struktur og logistik for præoperativ vurderingsklinik kræver aktiv deltagelse af de interessenter, der er involveret i perioperativ behandling. Kirurger skal henvise patienter til anæstesiologer så tidligt som muligt for yderligere screening i præhabiliteringsprogrammet. Anæstesilæger skal have nye vurderingsstrategier for funktionsevne, som ikke traditionelt anvendes i rutinepræoperativ vurderingsklinik. Fysioterapeuter, ergoterapeuter og diætister bør ideelt set oprette en one-stop servicemodel for at minimere patientrejser. Effektiv implementering kræver buy-in fra hospitalsadministratorer, der investerer ressourcer for at understøtte denne værdibaserede tilgang. Derfor vil efterforskerne udføre en retrospektiv pilotundersøgelse for at evaluere gennemførligheden og virkningen af ​​præhabilitering på vores undersøgelsesdeltagere før større elektiv kirurgi. Især med hensyn til gennemførlighedsdelen sigter efterforskerne efter at (1) estimere rekruttering, nedslidning og tilslutningsgrad og (2) sikre sikkerheden ved præhabilitering. For pilotdelen sigter efterforskerne på at identificere, om der er ændringer i resultaterne efter præhabiliteringsinterventionen, og (2) identificere variansestimater til beregning af stikprøvestørrelse til fremtidige randomiserede forsøg.