Pré-habilitação multidisciplinar em pacientes cirúrgicos eletivos de alto risco: um estudo piloto de observação retrospectiva

Tradicionalmente na prática cirúrgica, a decisão de proceder à cirurgia é feita entre os cirurgiões e os pacientes. Sempre que necessário, os doentes são encaminhados para outras especialidades (ex. anestesiologistas, médicos, nutricionistas, fisioterapeutas) para consulta e otimização antes da cirurgia eletiva. Essa abordagem é aceitável para a maioria dos pacientes aptos, mas pode ser insatisfatória para pacientes frágeis de alto risco submetidos a grandes procedimentos cirúrgicos. Hong Kong enfrenta uma população envelhecida. De acordo com as projeções populacionais baseadas em 2016 publicadas pelo Departamento de Censo e Estatística, o ritmo de envelhecimento da população em Hong Kong continuará aumentando nos próximos 20 anos. Entre 2018 e 2038, o tamanho e a parcela da população idosa quase dobrará de 1,27 milhão e 17,9% para 2,44 milhões e 31,9% respectivamente. Com o envelhecimento, há aumento da fragilidade e perda da reserva funcional e fisiológica e da adaptabilidade, colocando o paciente exposto a um estressor, como uma cirurgia de grande porte, em maior risco de resultados adversos. A fragilidade está associada a um risco aumentado de duas a seis vezes de eventos cardíacos e cerebrovasculares adversos maiores, estadias mais longas em unidade de terapia intensiva e hospital e mortalidade de 1 ano. Pacientes pré-frágeis também correm o risco de resultados ruins. Em comparação com pacientes não frágeis, os pacientes pré-frágeis (Clinical Frailty Score 4) tiveram internações mais longas na UTI, internações hospitalares mais longas, maior risco de AVC pós-operatório e alto risco de mortalidade intra-hospitalar. A desnutrição e o sedentarismo são comuns em idosos frágeis. Estes demonstraram ser um fator de risco reconhecível de maus resultados pós-operatórios. Portanto, é necessário ter uma equipe multidisciplinar para lidar com a fragilidade no pré-operatório.

A pré-habilitação é uma abordagem multidisciplinar e multimodal envolvendo anestesiologistas, médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e nutricionistas que visa otimizar a capacidade funcional, estado nutricional e resiliência emocional antes da cirurgia, de modo a permitir que os pacientes suportem melhor o estresse perioperatório. Abrange treinamento aeróbico e de resistência individualizado para melhorar a aptidão cardiopulmonar, intervenções dietéticas para neutralizar o estado catabólico da cirurgia, apoio emocional para melhorar a resiliência e aconselhamento sobre mudanças comportamentais, como cessação do tabagismo e abuso de álcool. Na literatura, a pré-habilitação tem sido bem relatada para melhorar a capacidade funcional antes e depois da cirurgia. Em particular, o treinamento físico demonstrou melhorar vários aspectos da função física de idosos frágeis (por exemplo, força muscular, composição corporal, mobilidade, estado funcional e prevenção de quedas). Portanto, espera-se que o treinamento de exercícios personalizados melhore a aptidão física e aumente a capacidade funcional para que os pacientes possam suportar melhor o estresse da cirurgia. Em uma revisão sistemática, a pré-habilitação antes da cirurgia ortopédica teve efeitos benéficos na melhora da força, flexibilidade, equilíbrio e velocidade em 5 de 7 ensaios clínicos randomizados. Em relação aos desfechos clínicos pós-operatórios, como tempo de internação, taxa de reinternação e taxa de complicações pós-operatórias, as evidências demonstraram associação entre melhora do condicionamento físico e menor taxa e gravidade das complicações. Apesar da heterogenicidade no desenho do estudo e nas modalidades do programa de pré-habilitação, o efeito positivo da pré-habilitação na aptidão funcional perioperatória foi demonstrado em uma ampla variedade de procedimentos cirúrgicos, incluindo reparo de aneurisma da aorta abdominal, esofagectomia, cistectomia, ressecção hepática e cirurgia colorretal. Em geral, indivíduos frágeis e com um nível de atividade sedentário se beneficiariam mais com o programa de pré-habilitação. A desnutrição pré-operatória pode ser devida à ingestão inadequada e altas exigências do processo da doença, que resulta em massa corporal, força e função reduzidas e capacidade reduzida de montar uma defesa imunológica. Tudo isso pode ser significativo no alto estado catabólico perioperatório para o processo de cicatrização e a resposta inflamatória sistêmica à cirurgia. A desnutrição pré-operatória está associada a muitos resultados adversos. Após ajuste para tabagismo ativo, a desnutrição pré-operatória foi associada a complicações pós-operatórias após pneumonectomia e hepatectomia, maior tempo de internação hospitalar, maior número de reinternações em 28 dias e maior mortalidade até 90 dias após a cirurgia. A pré-habilitação nutricional, portanto, ajuda a preparar e otimizar o estado nutricional dos pacientes para cirurgia e recuperação.

O momento e a duração do programa de pré-habilitação podem afetar o risco de resultados pós-operatórios. Uma duração ideal de pré-habilitação não foi estabelecida e há uma grande heterogenicidade na duração da literatura. Mas, em geral, é necessário um mínimo de três a quatro semanas para ter um efeito de condicionamento físico. Apesar da necessidade de novos recursos, a avaliação econômica sugeriu que a pré-habilitação poderia ser uma abordagem econômica, os benefícios resultantes em resultados de curto e médio prazo compensam os custos de recursos adicionais.

A maioria das vias cirúrgicas "rápidas" concentra-se em medidas intra e pós-operatórias para melhorar a recuperação, e a abordagem de reabilitação tradicional é operar primeiro e depois intervir. No entanto, a dor pós-operatória, a fadiga e o cuidado com as feridas impedem a eficácia das medidas de reabilitação, como fisioterapia e programa nutricional. Portanto, seria mais ideal iniciar a intervenção antes da cirurgia, enquanto os pacientes podem estar mais ativamente envolvidos no processo de cuidado perioperatório e melhora funcional. Quanto mais cedo os pacientes puderem ser envolvidos, maior a probabilidade de ter um impacto significativo e menor a probabilidade de afetar o cronograma cirúrgico. O tempo de espera para a cirurgia cria uma janela de oportunidade para preparar os pacientes para a pré-habilitação, abordando problemas de condicionamento físico, estado nutricional e sofrimento emocional. Ao redesenhar nossa clínica de avaliação pré-operatória e integração com a clínica de pré-habilitação, somos mais capazes de estratificar o risco e identificar pacientes de alto risco no momento da avaliação pré-operatória. Uma plataforma comum e única pode ser compartilhada por uma equipe perioperatória multidisciplinar com comunicações perfeitas, o que reduz a chance de pacientes de alto risco serem desviados entre consultas independentes.

Mudar a atual estrutura e logística da clínica de avaliação pré-operatória requer participação ativa das partes interessadas envolvidas no cuidado perioperatório. Os cirurgiões precisam encaminhar os pacientes aos anestesiologistas o mais cedo possível para triagem adicional no programa de pré-habilitação. Os anestesiologistas precisam ter novas estratégias de avaliação da capacidade funcional que não são tradicionalmente utilizadas na rotina clínica de avaliação pré-operatória. Fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e nutricionistas devem idealmente estabelecer um modelo de atendimento único para minimizar o deslocamento do paciente. A implementação eficaz requer a adesão dos administradores hospitalares, investindo recursos para apoiar esta abordagem baseada em valor. Portanto, os investigadores conduzirão um estudo observacional retrospectivo piloto para avaliar a viabilidade e o impacto da pré-habilitação em nossos participantes do estudo antes da cirurgia eletiva de grande porte. Em particular, para a parte de viabilidade, os investigadores visam (1) estimar a taxa de recrutamento, atrito e adesão e (2) garantir a segurança da pré-habilitação. Para a parte piloto, os investigadores visam identificar se há alguma mudança nos resultados após a intervenção de pré-habilitação e (2) identificar estimativas de variância para cálculo do tamanho da amostra para futuros ensaios randomizados.