Multidyscyplinarna rehabilitacja u pacjentów planowanych chirurgicznie wysokiego ryzyka: pilotażowe retrospektywne badanie obserwacyjne

Tradycyjnie w praktyce chirurgicznej decyzja o przystąpieniu do zabiegu podejmowana jest pomiędzy chirurgami a pacjentem. W razie potrzeby pacjenci kierowani są na inne specjalności (np. anestezjologów, lekarzy, dietetyków, fizjoterapeutów) w celu konsultacji i optymalizacji przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. Takie podejście jest akceptowalne dla większości sprawnych pacjentów, jednak może być niezadowalające dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, którzy są poddawani poważnym zabiegom chirurgicznym. Hongkong boryka się ze starzeniem się społeczeństwa. Według prognoz demograficznych z 2016 r., opublikowanych przez Departament Spisów i Statystyk, tempo starzenia się populacji Hongkongu będzie rosło przez najbliższe 20 lat. W latach 2018-2038 wielkość i udział osób starszych prawie się podwoi z 1,27 miliona i 17,9% do 2,44 miliona i 31,9% odpowiednio. Wraz z wiekiem następuje wzrost osłabienia i utrata funkcjonalnych i fizjologicznych rezerw oraz zdolności adaptacyjnych, co naraża pacjenta na działanie stresora, takiego jak poważna operacja, na większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Osłabienie wiąże się z dwu- do sześciokrotnie zwiększonym ryzykiem poważnych niepożądanych incydentów sercowych i naczyniowo-mózgowych, dłuższym pobytem na oddziale intensywnej terapii i w szpitalu, śmiertelnością w ciągu 1 roku. Pacjenci w stanie przedwczesnym są również narażeni na złe wyniki. W porównaniu z pacjentami zdrowymi, pacjenci przedsłabli (Clinical Frailty Score 4) przebywali dłużej na OIOM-ie, dłużej przebywali w szpitalu, mieli wyższe ryzyko udaru pooperacyjnego i wysokie ryzyko śmiertelności wewnątrzszpitalnej. Niedożywienie i siedzący tryb życia są częstymi objawami niedożywienia u pacjentów w podeszłym wieku. Wykazano, że są one rozpoznawalnym czynnikiem ryzyka złych wyników pooperacyjnych. Dlatego konieczne jest posiadanie multidyscyplinarnego zespołu, który zajmie się zespołem słabości przed operacją.

Prerehabilitacja to multidyscyplinarne i multimodalne podejście angażujące anestezjologów, lekarzy, fizjoterapeutów, terapeutów zajęciowych i dietetyków, którego celem jest optymalizacja wydolności funkcjonalnej, stanu odżywienia i odporności emocjonalnej przed operacją, tak aby umożliwić pacjentom lepsze znoszenie stresu okołooperacyjnego. Obejmuje zindywidualizowany trening aerobowy i oporowy w celu poprawy wydolności krążeniowo-oddechowej, interwencje dietetyczne przeciwdziałające katabolicznemu stanowi operacji, wsparcie emocjonalne w celu poprawy odporności oraz porady dotyczące zmian behawioralnych, takich jak zaprzestanie palenia tytoniu i nadużywania alkoholu. W literaturze opisano dobrze, że prehabilitacja zwiększa wydolność funkcjonalną przed i po operacji. W szczególności wykazano, że trening fizyczny poprawia różne aspekty funkcji fizycznych osób starszych (np. siła mięśni, skład ciała, mobilność, stan funkcjonalny i zapobieganie upadkom). Oczekuje się zatem, że dostosowany trening fizyczny poprawi sprawność fizyczną i zwiększy wydolność funkcjonalną, tak aby pacjenci mogli lepiej znosić stres związany z operacją. W przeglądzie systematycznym prehabilitacja przed operacją ortopedyczną ma korzystny wpływ na poprawę siły, elastyczności, równowagi i szybkości w 5 z 7 randomizowanych kontrolowanych badań. Jeśli chodzi o pooperacyjne wyniki kliniczne, takie jak długość pobytu, odsetek ponownych hospitalizacji i odsetek powikłań pooperacyjnych, dowody wskazują na związek między poprawą sprawności fizycznej a mniejszą częstością i ciężkością powikłań. Pomimo heterogeniczności projektu badań i metod prehabilitacji, pozytywny wpływ prehabilitacji na sprawność funkcjonalną w okresie okołooperacyjnym wykazano w wielu różnych procedurach chirurgicznych, w tym naprawie tętniaka aorty brzusznej, wycięciu przełyku, cystektomii, resekcji wątroby i chirurgii jelita grubego. Ogólnie rzecz biorąc, osoby osłabione i prowadzące siedzący tryb życia odniosłyby największe korzyści z programu prehabilitacji. Niedożywienie przedoperacyjne może być spowodowane nieodpowiednim spożyciem i wysokimi wymaganiami wynikającymi z procesu chorobowego, co skutkuje zmniejszeniem masy ciała, siły i funkcji oraz zmniejszoną zdolnością do zorganizowania obrony immunologicznej. Wszystko to może mieć znaczenie w okresie wysokiego stanu katabolicznego w okresie okołooperacyjnym dla procesu gojenia i ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej na operację. Niedożywienie przedoperacyjne wiąże się z wieloma niepożądanymi skutkami. Po uwzględnieniu aktywnego palenia, przedoperacyjne niedożywienie wiązało się z powikłaniami pooperacyjnymi po pneumonektomii i hepatektomii, dłuższym pobytem w szpitalu, większą liczbą ponownych przyjęć w ciągu 28 dni i wyższą śmiertelnością do 90 dni po operacji. Dlatego też prerehabilitacja żywieniowa pomaga przygotować i zoptymalizować stan odżywienia pacjentów do operacji i rekonwalescencji.

Czas i czas trwania programu prehabilitacji może wpływać na ryzyko wyników pooperacyjnych. Nie ustalono idealnego czasu trwania prehabilitacji, aw piśmiennictwie występuje duża niejednorodność czasu trwania. Ale generalnie potrzeba co najmniej trzech do czterech tygodni, aby uzyskać efekt sprawności fizycznej. Pomimo zapotrzebowania na nowe zasoby, ocena ekonomiczna sugerowała, że ​​prehabilitacja może być podejściem opłacalnym, a wynikające z niej korzyści w wynikach krótko- i średnioterminowych równoważą koszty dodatkowych zasobów.

Większość „szybkich” ścieżek chirurgicznych koncentruje się na środkach śródoperacyjnych i pooperacyjnych w celu przyspieszenia powrotu do zdrowia, a tradycyjne podejście rehabilitacyjne polega na pierwszej operacji, a następnie interwencji. Jednak ból pooperacyjny, zmęczenie i pielęgnacja rany utrudniają skuteczność działań rehabilitacyjnych, takich jak fizjoterapia i program żywieniowy. Dlatego bardziej idealne byłoby rozpoczęcie interwencji przed operacją, podczas gdy pacjenci mogą być aktywniej zaangażowani w proces opieki okołooperacyjnej i poprawy funkcjonalnej. Im wcześniej można zaangażować pacjentów, tym większe prawdopodobieństwo wywarcia znaczącego wpływu i mniejsze prawdopodobieństwo wpływu na harmonogram operacji. Czas oczekiwania na operację stwarza szansę na przygotowanie pacjentów do prerehabilitacji poprzez rozwiązywanie problemów sprawności fizycznej, stanu odżywienia i dystresu emocjonalnego. Dzięki przeprojektowaniu naszej kliniki oceny przedoperacyjnej i integracji z kliniką prehabilitacji jesteśmy w stanie lepiej stratyfikować ryzyko i identyfikować pacjentów wysokiego ryzyka w czasie oceny przedoperacyjnej. Multidyscyplinarny zespół okołooperacyjny może współdzielić wspólną i kompleksową platformę z bezproblemową komunikacją, co zmniejsza ryzyko odrzucenia pacjentów wysokiego ryzyka między niezależnymi konsultacjami.

Zmiana obecnej struktury i logistyki poradni oceny przedoperacyjnej wymaga aktywnego udziału interesariuszy zaangażowanych w opiekę okołooperacyjną. Chirurdzy muszą jak najwcześniej kierować pacjentów do anestezjologów w celu dalszego przesiewowego programu prehabilitacji. Anestezjolodzy potrzebują nowych strategii oceny wydolności funkcjonalnej, które nie są tradycyjnie stosowane w rutynowej ocenie przedoperacyjnej w klinice. Fizjoterapeuta, terapeuta zajęciowy i dietetycy powinni w idealnym przypadku ustanowić model obsługi w jednym miejscu, aby zminimalizować podróże pacjentów. Skuteczne wdrożenie wymaga zaangażowania ze strony administratorów szpitali, inwestowania zasobów w celu wsparcia tego podejścia opartego na wartościach. Dlatego badacze przeprowadzą pilotażowe retrospektywne badanie obserwacyjne, aby ocenić wykonalność i wpływ prehabilitacji na uczestników naszego badania przed poważną planową operacją. W szczególności, w części dotyczącej wykonalności, badacze mają na celu (1) oszacowanie wskaźnika rekrutacji, wyniszczenia i przestrzegania zaleceń oraz (2) zapewnienie bezpieczeństwa prehabilitacji. W przypadku części pilotażowej badacze mają na celu określenie, czy nastąpiły jakiekolwiek zmiany w wynikach po interwencji w ramach rehabilitacji wstępnej, oraz (2) określenie szacunków wariancji do obliczenia wielkości próby dla przyszłych badań z randomizacją.