Мультидисциплинарная преабилитация у плановых хирургических пациентов с высоким риском: экспериментальное ретроспективное наблюдательное исследование

Традиционно в хирургической практике решение о проведении операции принимается между хирургом и пациентом. При необходимости пациентов направляют на другие специальности (например, анестезиологов, врачей, диетологов, физиотерапевтов) для консультации и оптимизации перед плановой операцией. Этот подход приемлем для большинства здоровых пациентов, однако он может быть неудовлетворительным для ослабленных пациентов с высоким риском, подвергающихся обширным хирургическим вмешательствам. Гонконг сталкивается со старением населения. Согласно демографическим прогнозам на 2016 год, опубликованным Департаментом переписи и статистики, темпы старения населения в Гонконге будут продолжать увеличиваться в ближайшие 20 лет или около того. В период с 2018 по 2038 год размер и доля пожилого населения почти удвоится с 1,27 млн ​​и 17,9% до 2,44 млн и 31,9%. соответственно. С возрастом увеличивается слабость и утрачивается функциональный и физиологический резерв и приспособляемость, в результате чего пациент, подвергающийся воздействию стрессора, например, серьезной операции, подвергается более высокому риску неблагоприятных исходов. Слабость связана с двукратным-шестикратным увеличением риска серьезных неблагоприятных сердечных и цереброваскулярных событий, более длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии и стационаре, летальностью в течение 1 года. Предварительно ослабленные пациенты также подвержены риску неблагоприятных исходов. По сравнению с пациентами, не страдающими истощением, пациенты с предослаблением (оценка клинической слабости 4) имели более длительное пребывание в отделении интенсивной терапии, более длительное пребывание в стационаре, более высокий риск послеоперационного инсульта и высокий риск внутрибольничной летальности. Недоедание и малоподвижный образ жизни характерны для ослабленных пожилых пациентов. Было продемонстрировано, что они являются узнаваемым фактором риска неблагоприятных послеоперационных результатов. Поэтому необходимо иметь мультидисциплинарную команду для предоперационного лечения слабости.

Преабилитация — это мультидисциплинарный и мультимодальный подход с участием анестезиологов, врачей, физиотерапевтов, эрготерапевтов и диетологов, направленный на оптимизацию функциональных возможностей, состояния питания и эмоциональной устойчивости перед операцией, чтобы пациенты могли лучше переносить периоперационный стресс. Он включает в себя индивидуальную аэробную тренировку и тренировку с отягощениями для улучшения состояния сердечно-легочной системы, диетические вмешательства для противодействия катаболическому состоянию хирургического вмешательства, эмоциональную поддержку для повышения устойчивости и рекомендации по поведенческим изменениям, таким как прекращение курения и злоупотребления алкоголем. В литературе сообщается, что преабилитация улучшает функциональные возможности до и после хирургического вмешательства. В частности, было показано, что физические упражнения улучшают различные аспекты физической функции ослабленных пожилых людей (например, мышечная сила, состав тела, подвижность, функциональное состояние и предотвращение падений). Поэтому ожидается, что индивидуальные тренировки улучшат физическую форму и повысят функциональные возможности, чтобы пациенты могли лучше выдерживать стресс во время операции. В систематическом обзоре преабилитация перед ортопедической хирургией оказала положительное влияние на улучшение силы, гибкости, равновесия и скорости в 5 из 7 рандомизированных контролируемых испытаний. Что касается послеоперационных клинических результатов, таких как продолжительность госпитализации, частота повторных госпитализаций и частота послеоперационных осложнений, доказательства продемонстрировали связь между улучшением физической формы и более низкой частотой и тяжестью осложнений. Несмотря на разнородность дизайна исследований и модальностей программы преабилитации, положительный эффект преабилитации на периоперационную функциональную пригодность был показан при широком спектре хирургических вмешательств, включая пластику аневризмы брюшной аорты, эзофагэктомию, цистэктомию, резекцию печени и колоректальную хирургию. В целом, люди, которые были ослаблены и ведут малоподвижный образ жизни, больше всего выиграют от программы преабилитации. Предоперационное недоедание может быть связано с неадекватным потреблением и высокими потребностями в процессе болезни, что приводит к снижению массы тела, силы и функции, а также к снижению способности создавать иммунологическую защиту. Все это может иметь значение при высоком катаболическом состоянии периоперационно для процесса заживления и системного воспалительного ответа на операцию. Предоперационное недоедание связано со многими неблагоприятными исходами. После поправки на активное курение дооперационное недоедание было связано с послеоперационными осложнениями после пневмонэктомии и гепатэктомии, более длительным пребыванием в больнице, более высокими повторными госпитализациями в течение 28 дней и более высокой смертностью до 90 дней после операции. Таким образом, предварительная пищевая реабилитация помогает подготовить и оптимизировать пищевой статус пациентов к хирургическому вмешательству и восстановлению.

Сроки и продолжительность программы преабилитации могут повлиять на риск послеоперационных исходов. Идеальная продолжительность преабилитации не установлена, и в литературе отмечается большая неоднородность продолжительности. Но в целом требуется минимум три-четыре недели, чтобы иметь эффект физической подготовки. Несмотря на потребность в новых ресурсах, экономическая оценка показала, что предварительная реабилитация может быть экономически эффективным подходом, а полученные в результате краткосрочные и среднесрочные результаты компенсируют затраты на дополнительные ресурсы.

Большинство «ускоренных» хирургических путей сосредоточены на интраоперационных и послеоперационных мероприятиях для улучшения восстановления, а традиционный реабилитационный подход заключается в том, чтобы сначала оперировать, а затем вмешиваться. Однако послеоперационная боль, усталость и уход за раной препятствуют эффективности реабилитационных мероприятий, таких как физиотерапия и программа питания. Поэтому было бы более идеальным начинать вмешательство до операции, пока пациенты могут более активно вовлекаться в процесс периоперационного ухода и функционального улучшения. Чем раньше пациенты могут быть задействованы, тем выше вероятность значимого воздействия и тем меньше вероятность того, что это повлияет на график хирургического вмешательства. Время ожидания операции создает окно возможностей для подготовки пациентов к преабилитации путем решения проблем с физической подготовкой, нутритивным статусом и эмоциональным дистрессом. Путем реорганизации нашей клиники предоперационной оценки и интеграции в предоперационную клинику мы можем лучше стратифицировать риски и выявлять пациентов с высоким риском во время предоперационной оценки. Многопрофильная периоперационная бригада может совместно использовать общую и единую платформу с бесперебойной связью, что снижает вероятность того, что пациенты с высоким риском переносятся между независимыми консультациями.

Изменение существующей структуры и логистики клиники предоперационной оценки требует активного участия заинтересованных сторон, участвующих в периоперационном уходе. Хирургам необходимо как можно раньше направлять пациентов к анестезиологам для дальнейшего скрининга в рамках программы преабилитации. Анестезиологи должны иметь новые стратегии оценки функциональных возможностей, которые традиционно не используются в рутинной предоперационной клинике оценки. В идеале физиотерапевты, эрготерапевты и диетологи должны создать модель комплексного обслуживания, чтобы свести к минимуму поездки пациентов. Эффективная реализация требует поддержки со стороны администраторов больниц, вложения ресурсов в поддержку этого ценностно-ориентированного подхода. Поэтому исследователи проведут экспериментальное ретроспективное обсервационное исследование, чтобы оценить возможность и влияние преабилитации на участников нашего исследования перед серьезной плановой операцией. В частности, в части осуществимости исследователи стремятся (1) оценить набор, отсев и уровень приверженности и (2) обеспечить безопасность преабилитации. В пилотной части исследователи стремятся определить, есть ли какие-либо изменения в результатах после преабилитационного вмешательства, и (2) определить оценки дисперсии для расчета размера выборки для будущих рандомизированных испытаний.