Prehabilitación multidisciplinar en pacientes quirúrgicos electivos de alto riesgo: un estudio piloto de observación retrospectivo

Tradicionalmente en la práctica quirúrgica, la decisión de proceder a la cirugía se toma entre los cirujanos y los pacientes. Cuando es necesario, los pacientes son enviados a otras especialidades (ej. anestesiólogos, médicos, dietistas, fisioterapeutas) para consulta y optimización antes de la cirugía electiva. Este enfoque es aceptable para la mayoría de los pacientes en forma, sin embargo, puede ser insatisfactorio para los pacientes frágiles de alto riesgo que se someten a procedimientos quirúrgicos mayores. Hong Kong se enfrenta a una población que envejece. Según las proyecciones de población basadas en 2016 publicadas por el Departamento de Censos y Estadísticas, el ritmo de envejecimiento de la población en Hong Kong seguirá aumentando en los próximos 20 años más o menos. Entre 2018 y 2038, el tamaño y la proporción de la población anciana casi se duplicará de 1,27 millones y 17,9 % a 2,44 millones y 31,9 % respectivamente. Con el envejecimiento, hay un aumento de la fragilidad y una pérdida de la reserva y adaptabilidad funcional y fisiológica, lo que pone a un paciente que está expuesto a un factor estresante, como una operación importante, en un mayor riesgo de resultados adversos. La fragilidad se asocia con un riesgo de dos a seis veces mayor de eventos cardíacos y cerebrovasculares adversos mayores, estadías más prolongadas en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital, una mortalidad de 1 año. Los pacientes prefrágiles también corren el riesgo de obtener malos resultados. En comparación con los pacientes no frágiles, los pacientes prefrágiles (Clinical Frailty Score 4) tuvieron estadías más largas en la UCI, estadías hospitalarias más prolongadas, mayor riesgo de accidente cerebrovascular posoperatorio y un alto riesgo de mortalidad hospitalaria. La desnutrición y el sedentarismo son comunes en pacientes ancianos frágiles. Se ha demostrado que estos son un factor de riesgo reconocible de malos resultados postoperatorios. Por ello es necesario contar con un equipo multidisciplinario para el manejo preoperatorio de la fragilidad.

La prehabilitación es un enfoque multidisciplinario y multimodal que involucra a anestesiólogos, médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y dietistas que tiene como objetivo optimizar la capacidad funcional, el estado nutricional y la resiliencia emocional antes de la cirugía, para que los pacientes puedan soportar mejor el estrés perioperatorio. Abarca entrenamiento aeróbico y de resistencia individualizado para mejorar la aptitud cardiopulmonar, intervenciones dietéticas para contrarrestar el estado catabólico de la cirugía, apoyo emocional para mejorar la resiliencia y asesoramiento sobre cambios de comportamiento, como dejar de fumar y abusar del alcohol. En la literatura, se ha informado que la prehabilitación mejora la capacidad funcional antes y después de la cirugía. En particular, se ha demostrado que el entrenamiento físico mejora varios aspectos de la función física de los ancianos frágiles (p. fuerza muscular, composición corporal, movilidad, estado funcional y prevención de caídas). Por lo tanto, se espera que el entrenamiento personalizado mejore la forma física y aumente la capacidad funcional para que los pacientes puedan soportar mejor el estrés de la cirugía. En una revisión sistemática, la prehabilitación antes de la cirugía ortopédica tiene efectos beneficiosos para mejorar la fuerza, la flexibilidad, el equilibrio y la velocidad en 5 de 7 ensayos controlados aleatorios. En cuanto a los resultados clínicos posoperatorios, como la duración de la estancia, la tasa de reingreso y la tasa de complicaciones posoperatorias, la evidencia demostró una asociación entre la mejora de la condición física y una menor tasa y gravedad de las complicaciones. A pesar de la heterogeneidad en el diseño del estudio y las modalidades del programa de prehabilitación, se ha demostrado el efecto positivo de la prehabilitación en la aptitud funcional perioperatoria en una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos, incluida la reparación de aneurisma aórtico abdominal, esofagectomía, cistectomía, resección hepática y cirugía colorrectal. En general, las personas que han sido frágiles y que tienen un nivel de actividad sedentario se beneficiarían más del programa de prehabilitación. La desnutrición preoperatoria puede deberse a una ingesta inadecuada y a los altos requerimientos del proceso de la enfermedad que dan como resultado una reducción de la masa corporal, la fuerza y ​​la función y una capacidad reducida para montar una defensa inmunológica. Todos estos pueden ser significativos en el estado catabólico perioperatorio alto para el proceso de curación y la respuesta inflamatoria sistémica a la cirugía. La desnutrición preoperatoria se asocia con muchos resultados adversos. Después de ajustar por el estado de tabaquismo activo, la desnutrición preoperatoria se asoció con complicaciones postoperatorias después de la neumonectomía y la hepatectomía, una estancia hospitalaria más prolongada, reingresos más altos dentro de los 28 días y una mortalidad más alta hasta los 90 días después de la cirugía. Por lo tanto, la prehabilitación nutricional ayuda a preparar y optimizar el estado nutricional de los pacientes para la cirugía y la recuperación.

El momento y la duración del programa de prehabilitación pueden afectar el riesgo de los resultados posoperatorios. No se ha establecido una duración ideal de la prehabilitación y existe una gran heterogeneidad en la duración de la literatura. Pero en general, se requiere un mínimo de tres a cuatro semanas para tener un efecto de aptitud física. A pesar de la necesidad de nuevos recursos, la evaluación económica sugirió que la prehabilitación podría ser un enfoque rentable, los beneficios resultantes en los resultados a corto y mediano plazo compensan los costos de los recursos adicionales.

La mayoría de las vías quirúrgicas de "vía rápida" se centran en medidas intraoperatorias y posoperatorias para mejorar la recuperación, y el enfoque de rehabilitación tradicional es operar primero y luego intervenir. Sin embargo, el dolor posoperatorio, la fatiga y el cuidado de las heridas impiden la eficacia de las medidas de rehabilitación, como la fisioterapia y el programa nutricional. Por lo tanto, sería más ideal comenzar la intervención antes de la cirugía mientras los pacientes pueden participar más activamente en el proceso de atención perioperatoria y mejora funcional. Cuanto antes se pueda involucrar a los pacientes, mayor será la probabilidad de tener un impacto significativo y menos probable que afecte el programa quirúrgico. El tiempo de espera para la cirugía crea una ventana de oportunidad para preparar a los pacientes para la prehabilitación al abordar problemas de condición física, estado nutricional y angustia emocional. Al rediseñar nuestra clínica de evaluación preoperatoria y la integración dentro de la clínica de prehabilitación, somos más capaces de estratificar el riesgo e identificar a los pacientes de alto riesgo en el momento de la evaluación preoperatoria. Un equipo perioperatorio multidisciplinario puede compartir una plataforma única y común con comunicaciones fluidas, lo que reduce la posibilidad de que los pacientes de alto riesgo sean rebotados entre consultas independientes.

Cambiar la estructura y la logística actuales de la clínica de evaluación preoperatoria requiere la participación activa de las partes interesadas involucradas en la atención perioperatoria. Los cirujanos deben derivar a los pacientes a los anestesiólogos lo antes posible para que realicen una evaluación adicional en el programa de prehabilitación. Los anestesiólogos necesitan contar con nuevas estrategias de evaluación de la capacidad funcional que no se utilizan tradicionalmente en la evaluación preoperatoria de rutina clínica. Idealmente, el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional y los dietistas deberían establecer un modelo de servicio integral para minimizar los viajes de los pacientes. La implementación efectiva requiere la aceptación de los administradores del hospital, invirtiendo recursos para respaldar este enfoque basado en el valor. Por lo tanto, los investigadores realizarán un estudio observacional retrospectivo piloto para evaluar la viabilidad y el impacto de la prehabilitación en los participantes de nuestro estudio antes de una cirugía mayor electiva. En particular, para la parte de factibilidad, los investigadores tienen como objetivo (1) estimar la tasa de reclutamiento, abandono y cumplimiento, y (2) garantizar la seguridad de la prehabilitación. Para la parte piloto, los investigadores tienen como objetivo identificar si hay cambios en los resultados después de la intervención de prehabilitación y (2) identificar estimaciones de la varianza para el cálculo del tamaño de la muestra para futuros ensayos aleatorios.