手术后背部工作（成本）效果的多中心研究方案（BAAS）：膝关节置换术的临床路径

背景 由于膝关节置换术 (KA) 发病率的增加和关节置换术后 RTW 预后不佳，优化膝关节置换术 (KA) 后重返工作岗位 (RTW) 变得越来越重要。 预计未来几十年，在市场经济成熟的国家，KA 的发病率将大幅上升 (1-4)。 预计工作年龄患者的增幅最大 (5)。 例如，到 2030 年，美国将成为第一个大多数 KA 患者处于工作年龄的国家，其次是 2035 年的英国 (3, 4)。 尽管 KA 后疼痛缓解和膝关节功能改善的结果令人满意，但 KA 患者的 RTW 相对较低。 在荷兰，前瞻性报告的非 RTW 率在 KA 后六个月内为 33%，在 12 个月内为 13% (6)。 此外，荷兰膝骨关节炎的经济负担很高。 2015 年至 2017 年间，荷兰劳动力因膝关节骨性关节炎请病假造成的平均年度成本为 2690 万欧元 (7)。 考虑到寻求 KA 的患者的需求增加、KA 后的低 RTW 结果以及高经济负担，以 RTW 为重点的 KA 患者的护理优化至关重要。

医疗保健专业人士之间更紧密的合作（例如 整形外科医生、物理治疗师）和职业护理（例如 职业医师）对于工作年龄的 KA 患者可能会提高他们手术后的 RTW 概率 (8)。 从患者的角度来看，个性化、综合（医疗保健和工作导向）、综合（从术前到 RTW）临床路径应该最好包括来自四个领域的综合和协调护理：（i）康复（例如 物理疗法）; (ii) 患者支持（例如 设定适当的目标）； (iii) 职业支持（例如 适当的构建修改工作）； (iv) 医疗支持（例如来自医院的更多个人指导）(9, 10)。 不幸的是，目前无法为接受 KA 的患者提供经证实有效的以工作为导向的护理 (11, 12)。

最近，一项称为手术后重返工作岗位 (BAAS) 的综合临床路径启动，旨在改善 KA 后的 RTW。 BAAS 于 2021 年在实践中被证明是可行的（附录 I）(13)。 这种护理途径的发展基于两大支柱 (14)。 第一个支柱是及时结合医疗和职业护理，第二个支柱是加强患者在临床路径中的参与。 通过这种方式，通过使 RTW 成为康复的明确结果，跨学科交流得到改善，这可能会加速康复和 RTW。 下一步是分析 BAAS 临床路径到 RTW 的有效性和成本。

据我们所知，这是 KA 后第一项以工作为导向和以患者为中心的护理研究，系统地涉及除整形外科医生和物理治疗师之外的医疗保健专家。 职业护理专家的及时参与似乎是一个重要的循证先决条件，以确保 BAAS 临床路径对 KA 后的 RTW 比常规护理更有效 (6, 13, 15)。 然而，由于 BAAS 临床路径的真实有效性和成本或收益仍然未知，因此对 BAAS 的有效性和经济评估进行分析是权宜之计。 我们的假设是，以 KA 后 RTW 为重点的综合临床路径对 RTW 比常规护理更有效，并且具有积极的经济评估。

这项多中心研究有两个目的。 首先，与常规护理相比，评估 RTW BAAS 临床路径的有效性。 其次，与常规护理相比，评估 BAAS 临床路径的经济学。 本文描述了多中心研究的研究方案。

方法 研究设计 本协议文件是根据标准协议项目的标准编写的：介入试验的建议 (SPIRIT) (16)。 我们将对决定接受全膝关节置换术 (TKA) 或单间室膝关节置换术 (UKA) 的患者进行一项多中心前瞻性队列研究。 为了建立普遍性，BAAS 途径将在荷兰的两家高容量 KA 医院进行，服务于接受 KA 的工作患者的代表性人群。 为了 BAAS 关于 RTW 的有效性，研究的结果将成对匹配，并与来自荷兰前瞻性队列研究的 RTW 个体患者数据进行比较，这些队列研究照常进行护理，即 Expect to Work 队列和主动试验 (17, 18)。 对于经济评估，将使用荷兰 ACTIVE 试验的照常护理组与个体患者水平的数据进行比较 (17)。 该研究已获得阿姆斯特丹 UMC 医学伦理委员会的批准，位置 AMC（参考 ID：W21_454 # 21.504）和当地医院 Nij Smellinghe（NS，参考 ID：19888）和 Elizabeth Tweesteden Ziekenhuis（ETZ）的医学伦理委员会，参考编号：L1429.2021)

研究环境 本研究将在荷兰的两家医院进行。 第一家是位于荷兰北部 Drachten 的 Nij Smellinghe (NS) 医院。 NS 拥有大约 320 张临床床位和三名整形外科医生，他们每年进行大约 350 次 KA。 第二家是位于荷兰南部蒂尔堡的较大的地区医院 Elizabeth Tweesteden Ziekenhuis (ETZ)。 ETZ 拥有 940 张病床和 6 名整形外科医生，每年执行大约 700 例 KA。

参与者 样本量 使用 R（版本 3.6.3）计算所需的最小样本量 功效为 0.8，显着性水平为 0.05。 与 KA 后 RTW 的荷兰研究相比，计算的效果大小平均差异为两周 (15)。 计算得出的最小所需样本量为 125，预计失访率为 20%，我们打算纳入 150 名患者（75 名 NS 患者和 75 名 ETZ 患者）。

患者的招募纳入标准为：(ii) 计划在 2022 年 1 月至 2023 年 7 月期间由整形外科医生进行初级或翻修 UKA 或 TKA； (ii) 在手术前每周至少工作八小时； (iii) 年龄在 18 至 65 岁之间，并且 (iv) 有意在手术后完全 RTW。 排除患者的标准是： (i) 在 KA 后一年内接受超过一次影响工作能力的医疗事件； (ii) 因膝骨关节炎以外的任何其他原因患有 KA； (iii) 患有严重的致残性精神障碍。 不会说或看不懂荷兰语的患者有机会在翻译的帮助下填写问卷，并在咨询期间有口译员在场。 医疗个案经理（MCM；在医院工作的物理治疗师）会通过电话向有资格参与的患者告知该研究。 在与 MCM 进行入院咨询期间，将向患者分发患者信息函、知情同意书和 BAAS 临床路径信息图（附录 I）。 回答患者有关参与的问题。 患者有一周的时间来决定他们是否愿意参加。 选择参与的患者会在一周后接到电话，以便他们可以询问有关该研究的任何其他问题，并且会询问他们是否愿意参与。 愿意参与的参与者签署知情同意书。

患者时间表 由于有效性分析和经济评估将在同一队列中进行，因此参与者时间表将相同（图 1 和表 1）。

措施 主要结果 对于有效性研究，主要结果是 RTW 的第一天和/或完整 RTW 的第一天。 RTW 的第一天定义为：从手术到返回工作的第一天的时间（以天为单位），与工作时间或执行的任务无关。 完整的 RTW 定义为： 从手术到患者第一天工作的时间（以天为单位） 无论执行的任务如何，他或她的雇佣合同中规定的小时数。 对于自雇患者，完整的 RTW 定义为：患者一周的第一天工作的小时数等于他或她在手术前的工作小时数。 对于 RTW 的前几天，Van Zaanen 等人进行了前瞻性的 Expect to Work 研究。将用作常规护理队列，对于完整的 RTW，Straat 等人的 ACTIVE 试验比较组。将被使用 (17, 18)。 如果我们没记错的话，医学文献中没有描述重测可靠性、最小临床重要性差异和自我报告 RTW 的最小可检测差异。 BAAS 的有效性研究将根据加强流行病学观察研究报告 (STROBE) 指南 (19) 进行报告。

对于经济评估，主要结果是干预的总成本，以及根据荷兰医疗保健研究所 (Zorginstituut) 的指南，在 3、6、9 和 12 个月时通过成本问卷调查获得的社会和医疗保健成本荷兰），与 Straat 等人进行的研究一致。 (17, 20)。 经济评估将根据 2022 年综合卫生经济报告标准 (CHEERS 2022) 进行报告，我们将使用人力资本法 (21)。

BAAS 护理途径干预的成本包括：(i) 个案管理员的成本； (ii) OCM 编制报告的费用； (iii) 参加数字跨学科咨询的专业人员的成本和 (iv) 使用加速度计程序的成本。 这些成本将使用微观成本法进行估算。 换句话说，成本估算将基于实际耗尽的资源，这些资源将使用前瞻性数据收集进行评估，并将根据荷兰医疗保健经济评估指南 (20) 进行评估。 社会成本包括职业保健服务、非正式护理、未支付的生产力损失、旷工、出勤率和其他保健服务。 旷工（例如病假总天数，由 MCM 前瞻性衡量）和出勤率（例如 与正常工作时相比较低的生产率）将使用特定性别的价格权重进行估值 (20)。 未支付的生产力损失（例如 志愿工作）和非正式护理是通过在成本问卷中询问患者每周无法从事无偿活动的小时数来衡量的。 将使用推荐的荷兰影子价格 (20) 对未支付的生产力损失和非正式护理进行估价。 使用消费者价格指数，所有成本将通过人力资本法转换为同一参考年。

对于医疗保健费用，将获得荷兰正规医疗保健部门的所有费用，包括初级保健费用（例如 家庭医生或初级保健物理治疗师），二级保健（例如 住院和就诊）、三级护理（职业康复）和药物治疗。 如果可用，这些将使用荷兰标准成本 (20) 进行估价。 如果没有，将使用专业医疗机构的价格。 药物使用将使用来自 http://www.medicijnkosten.nl 的价格进行评估。 所有费用将相加并除以参加人数，两组分开。 这将导致每个参与者的平均 (95% CI) 总成本。

次要措施 工作、骨关节炎和关节置换问卷 (WORQ) 是一份包含 13 个 0-4 级问题的问卷，涉及执行与工作相关的膝关节紧张活动的感知困难，计算总分为 0-100，其中较高分数表示执行活动的难度较小 (22)。 WORQ 是一种可靠、有效且反应灵敏的问卷，可用于评估 KA 后膝关节主诉对患者工作能力的影响，评估者间相关性 (ICC) 为 0.97 (22)。

膝关节损伤和骨关节炎结果评分 (KOOS) 是一份问卷，包含 37 个 0-4 有序类别问题，涉及 KA 相关症状、疼痛、活动、运动参与和生活质量领域，归一化为 0-100 总分在每个域上，其中较高的分数表示对给定域的限制较少 (23, 24)。 KOOS 展示了足够的内容效度、内部一致性、重测信度和结构效度，ICC 为 0.85-0.90 (25).

中央敏化量表 (CSI) 是一份问卷，包含 25 个关于疼痛敏化相关症状的 0-4 级问题，其中较高的分数表示疼痛敏化相关症状的变化较大 (26)。 CSI 的荷兰语翻译有四个可区分的领域，总分和四个领域中的三个具有良好的内部一致性，良好的判别力和出色的重测信度 (26)。

工作能力得分 (WAS) 由工人自我报告的当前工作能力与一生中的最佳工作能力相比较得出。 分数范围从 0 到 10，分数越低代表工作能力越低 (27)。 WAS 比工作能力指数更易于使用，并且具有良好且可比的可靠性 (28)。

iMTA 生产力成本问卷 (iPCQ) 是一份问卷，其中包含有关健康和工作的成本相关问题 (29, 30)。 iPCQ 的重测可靠性、最小临床重要性差异和最小可检测差异未知。

de Morton 活动指数 (DEMMI) 是一个包含 15 项的单维活动工具，用于测量静态和动态平衡。 这 15 个项目被重新计算为 0-100 分的分数，其中分数越高表示流动性越好 (31)。 DEMMI 具有良好的有效性、最小可检测变化 (90; MDC) 和最小临床重要差异 (MCID) 分别为 9 分和 10 分 (31)。

6MWT 是一项步行测试，其中在六分钟内测量最大步行距离 (32)。 6MWT 的 MCID 为 74.3 米（33）。

30-STST 是一种评估患者功能状态的工具。 要求患者在 30 秒内不使用手进行尽可能多的坐姿和站立重复动作。 30-STST 是一种有效且可靠的仪器，MCID 为 1.13 (34)。

FTST 是与 30-STST 类似的测试，它测量患者在不使用双手的情况下进行 5 次坐姿和站立重复动作所需的时间。 由于它们的相似性，30-STST 和 FTST 可以同时进行。 FTST 是一种有效且可靠的工具，MCID 为 2.3 秒 (35)。

从地板到腰部的提升测试是一种可靠且有效的基于性能的测试，用于评估患者的功能能力 (36, 37)。 评估患者的 RTW 功能能力是否受限的参考值介于 16 和 24 之间，具体取决于工作的物理性质 (38)。

人口统计数据 我们将收集年龄、性别、身长、体重、手术类型（UKA/TKA）、手术侧（左/右）、住院时间、每周工作时间、每周工作天数、工作的物理性质、术前病假天数、养家糊口者、个体经营者、合并症和术后并发症。

研究干预 为患者提供以下 BAAS 以工作为导向的护理，这被证明是可行的（附录 I）(13)。 整形外科医生在手术前提供关于术后恢复工作的预期时间和已知的预后因素，如女性、患者报告的膝部症状与工作相关性、高体力工作要求、高体重指数等已知预后因素的信息（ BMI)，以及术前长期病假 (39, 40)。 接下来，整形外科医生将患者转介到 MCM 进行术前检查。 在此术前检查期间，患者填写了几份问卷（WORQ、KOOS、CSI、WAS 和 iPCQ；表 1），以便 MCM 了解患者的术前状态（图 1）。 然后，对患者进行基于性能的身体测试以评估功能能力，即从地板到腰部的提升测试和功能测试，包括 DEMMI、FTST、30-STST 和 6MWT。 在此术前检查期间，患者会获得有关围手术期护理的信息，并有机会询问有关恢复轨迹的问题。 术前检查的结果作为设定术后康复目标的基线测量值和术后恢复的参考值。 接下来，患者会收到一个加速度计 (PAM 2.0)，包括在术前检查期间来自软件应用程序 Atris (Peercode B.V.) 的反馈选项。 患者、初级保健物理治疗师和 MCM 可以访问运动数据。 一周后，MCM 会打电话给患者，讨论通过加速度计评估的当前身体活动，并就首选的身体术前准备提出建议。 例如，建议患者进行手术后所需的功能性运动训练，例如借助助行器行走，或建议患者通过遵守世界卫生组织最新的身体活动指南来维持或增加当前的身体健康水平（41）。 然后，MCM 联系职业医师，告知他或她患者参与该临床路径的情况。 建议患者在手术前咨询职业医师。 然后，患者被 MCM 转介给职业个案经理（OCM；职业评估员），以编写一份关于 KA 后 RTW 的有益和限制因素的报告。

在住院期间，患者根据两家医院的 KA 快速通道原则照常接受围手术期护理 (42)。 在 NS 医院，决定接受 KA 的患者接受 Oxford 非骨水泥部分膝关节 (Zimmer Biomet)、NexGen® LPS-Flex 或 CR Total KA (Zimmer Biomet) 或内侧旋转膝全膝关节置换术 (BdH Medical BV) 或 SAIPH®膝关节系统（BdH Medical BV）。 在 ETZ 医院，决定接受 KA 的患者接受 SIGMA® 全膝关节系统（强生公司）或 Oxford 部分膝关节（Zimmer Biomet）。

在这两家医院，患者将在住院期间根据常规护理接受物理治疗，每天住院 2 至 3 次，目的是在日常生活活动中获得独立性，例如步行、上下床或椅子以及步行必要时上下楼梯 (43)。 此外，整形外科医生和物理治疗师会鼓励患者训练膝关节的运动范围，使其至少达到完全伸展（0 度）和 90 度屈曲。 住院后，根据患者的喜好并考虑荷兰皇家物理治疗学会 (KNGF) 膝骨关节炎指南 (44)，患者接受来自主要物理治疗环境的物理治疗。 物理治疗师被告知患者正在参与 BAAS 护理途径，并通过信息函告知该途径的内容。 与工作相关的治疗目标是从治疗开始就设定的，并在整个临床护理过程中每六周由 MCM 使用目标实现量表（GAS，图 1）进行监测。 通过问卷调查（WORQ、KOOS 和 CSI）、功能能力测试（地板到腰部提升测试）、功能测试（DEMMI、FTST 和 6MWT）和加速度计测量的身体活动水平（表1). 问卷调查和功能能力评估测试在手术后 6 周和每 3 个月重复一次（图 1），但出于患者安全原因，在手术后 6 周进行的从地板到腰部的提升测试除外。 来自加速度计的数据由 MCM 每周评估一次。 BAAS 临床路径的停止标准是完整的 RTW，或者如果一年后未达到 RTW。

跨学科会诊在手术后第四周或第五周举行。 邀请患者、初级保健物理治疗师、MCM、OCM 和职业医师参与（图 1）。 在这次咨询中，根据荷兰守门人改进法案讨论了进展、GAS 目标的实现和 RTW 计划。 如果患者有一份他或她可能无法重返的工作，例如由于长时间跪下和下蹲导致的高膝关节需求，则讨论工作适应的可能性，甚至是寻找体力强度较小的工作的话题（图 1）。 1). 如果需要，例如基于不利的恢复数据，继续进行跨学科咨询。 如果三个月后根据患者的经验和 MCM、OCM 和职业医师的专家意见，并得到问卷调查、功能能力评估和加速度计数据的支持，患者会被转介到多学科康复评估（图。1）。 在这里，康复医师、职业医学专家、物理治疗师和心理学家对患者进行检查，以评估延迟康复和 RTW 的障碍，以及患者是否有资格参加跨学科的职业康复计划。 如果是这样，患者将接受该跨学科康复计划 (45)。

来自 NS 医院的 MCM，通过先前进行的可行性研究，在完成 MCM 任务方面经验丰富，将培训两名在 ETZ 工作的物理治疗师。 这些物理治疗师在他们的医院执行 MCM 的任务。 此外，ETZ 的 MCM 将接受培训以执行所有功能测试。 所有 MCM 之间将每两周举行一次数字咨询，讨论研究进展和整个研究期间出现的任何问题。

数据收集 对于有效性研究，MCM 收集手术日期和 RTW 数据。 除了 RTW 数据外，术前数据和健康监测数据（图 1）由同一个 MCM 收集在同一个文件中。

数据管理 对于这项研究，数据将被编码并收集在一个受密码保护的 Microsoft Excel 文件中。 一个单独的 Excel 文件将引用只能由 MCM 访问的个别患者的编码数据。

统计方法有效性 BAAS 护理途径对 RTW 时间的影响将使用生存分析和伽玛回归分析进行统计测试，包括使用 R（版本 4.1.0）进行引导。 如果可能，将使用上述预后因素通过多元插补处理缺失数据 (46)。 对于 RTW 和/或完全 RTW 时间的重复测量，将使用混合模型来测试和估计 BAAS 效应的大小，控制延迟 RTW 的以下潜在预后因素，即 UKA 与 TKA，主要与修订KA、性别、BMI、工作的物理性质、术前病假和患者报告的膝关节症状的工作相关性。 将为干预组计算包括 95% 置信区间在内的风险比，并针对两个对照组进行测试。 在没有经验得出的 MCID 的情况下，两周的差异将被认为与 RTW 的第一天具有临床相关性，而对于完整的 RTW 则需要一周的差异。 为了解释标准均值差 (SMD) 的大小，定义了三组：(i) 小 (SMD = 0-0.2)； (ii) 中等 (SMD = 0.2-0.5) (iii) 大 (SMD = 0.5-1.0) （47）。 将对两家医院进行 RTW 的敏感性分析。 将使用单变量和多变量分析进行分析，以评估在控制和不控制变量的情况下 BAAS 护理途径的影响大小。 最后，由于该对照组与干预组不是来自同一队列，我们​​将使用倾向分析（匹配对）来校正其他混杂因素 (48)。 延迟 RTW 的潜在预后因素，如 UKA 与 TKA 性别、BMI、工作的物理性质、术前病假和患者报告的膝关节症状的工作相关性将用于患者匹配。 次要结果将及时绘制，并将根据常规护理队列和干预队列之间的差异进行测试。

经济评估 对于经济评估，如果可能，将使用上述预后因素使用多变量插补来估算缺失数据 (46)。 将使用带有引导程序的普通最小二乘回归模型来研究 BAAS 队列与 ACTIVE 试验的常规护理队列之间的差异。 最后，因为这个对照组与干预组不是来自同一个队列，我们​​将使用倾向分析来校正两个不同的队列（干预和控制）（48）。 延迟 RTW 的潜在预后因素，如 UKA 与 TKA 性别、BMI、工作的物理性质、术前病假和患者报告的膝关节症状的工作相关性将用于患者匹配。 将绘制结果以供解释。 当干预与常规护理相比具有更多的经济利益时，成本和收益的差异具有临床意义。

讨论 本研究描述了评估 BAAS 护理途径对 RTW 的有效性及其成本和收益的协议。 据我们所知，这是继 KA 之后，除骨科医生和物理治疗师之外，还有其他医疗保健专家系统参与的首次以工作为导向、以患者为中心的护理。

据我们所知，之前没有关于手术后重返工作岗位的微小临床差异的研究。 因此，我们与作者 DS、GS、TB、PK 和 MR 举行了一次共识会议，在会上我们得出结论，开始恢复工作两周和完全恢复工作一周的最小临床差异是相关的。

直到现在，还没有用于干预研究的工作参与（包括 RTW）的核心结果集 (49, 50)。 先前关于膝关节置换术患者 RTW 的研究以不同方式定义了 RTW。 例如，Hylkema 等人。通过问卷询问患者他们是否部分或完全重返工作岗位，或者根本没有重返工作岗位，测量了 3、6 或 12 个月内完全 RTW 的比例 (6)。 蒂尔伯里等人。通过后续调查问卷询问患者从手术到 RTW 的第一天的持续时间是多少，从而测量了 RTW (15)。 对膝关节置换术患者 RTW 的系统评价得出结论，由于这些不同的 RTW 结果，汇总 RTW 数据会导致异质性。 为了获得有效的比较，我们使用了与 Straat 等人的前瞻性研究中使用的相同的 RTW 定义。和 Zaanen 等人。 (17, 18)。 虽然需要这个 RTW 定义来将结果与前瞻性研究进行比较，但这也意味着应该谨慎地与其他研究进行比较（反之亦然）。

该协议的优势在于 BAAS 临床路径已被证明是可行的 (13)。 通过这种方式，我们不仅了解到 BAAS 的实施是可行的，而且我们还学到了在评估其有效性、成本和收益之前优化 BAAS 临床路径的重要经验教训。 此外，与 KA 后 RTW 的其他荷兰前瞻性研究相比，可行性向我们展示了 RTW 和完整 RTW 的第一天有希望的结果。 例如，患者平均在 6.4 [6-8.1] 后开始 周，而 Tilbury 等人的研究为 12.9 周。 (15). 患者平均在 12.4 [9.4-14.4] 后完全恢复工作 周，与 Hylkema 等人的研究相比，在 Hylkema 等人的研究中，49% 的患者需要超过六个月的时间才能完全完成 RTW (6)。 当然，目前的研究应该表明这些 RTW 数据是否可靠和有效。 此外，我们将使用可靠有效的问卷和功能测试来评估患者的康复情况。 此外，早期发现 KA 后出现广泛致敏的患者，可以将其转诊进行多学科职业康复 (45, 51)。 此外，通过使用目标实现量表设定与工作相关的膝盖拉伤活动的个人目标，所有相关专业人员都将重点放在工作参与上 (52)。 这可能支持患者和专业人员在医疗和职业轨迹内的专业人员之间及时和更好地合作。 通过关注这些与工作相关的活动目标，我们的目标是在多学科团队中提高对患者关于其残疾的价值观和需求以及他或她打算在工作中实现的目标的认识。

在过渡过程中，常规护理被新的护理途径所取代，患者和医疗保健专业人员的重要作用往往被忽视。 因此，在我们的研究中，两家医院参与护理转换的专业人员将一起收集和审查数据，并根据结果确定应采取何种行动来加强与患者的 RTW 密切接触。 这种迭代循环的结果之一是，所有专业人员和相关患者都将成为实现最佳 RTW 的合作伙伴。 这样，在日常实践中收集、创建和审查知识，并调查这种新实施的护理途径的有效性的嵌入式科学家是为其他工作年龄患者群体创建和实施未来 RTW 途径的重要参与者。

最后，通过使用来自两个具有相似纳入标准的荷兰 RTW 队列的数据，我们的研究旨在比随机对照试验更具成本效益。

本研究方案的局限性在于，主要作者在本研究中作为 MCM 发挥着积极作用。 这就是我们将来自第二家医院 (ETZ) 的患者纳入其中的原因。 此外，我们不会进行随机对照试验。 我们将使用来自其他两项具有相似纳入标准的前瞻性队列研究的数据，将我们的发现与常规治疗进行比较。 幸运的是，膝关节置换术的护理在荷兰已基本标准化 (44, 53)。 此外，我们将使用倾向分析来减少由于我们的队列和两个比较队列之间可能存在的差异而导致的偏差 (17, 18)。