PENG 阻滞与术中局部麻醉浸润用于全髋关节置换术

传统上，在 THA 期间用于髋关节镇痛的最常见的超声引导神经阻滞是股神经阻滞和髂筋膜阻滞。 尽管这两种技术都具有镇痛作用，但它们会导致股四头肌无力 1-2，这对这类患者来说是一种不受欢迎的副作用，因为它会干扰手术恢复、物理治疗并增加跌倒的风险。 由于这些原因，我们中心（伦敦健康科学中心）不对接受 THA 的患者进行这些类型的阻滞。

2018 年，Short 等人进行了一项尸体研究。表明髋关节囊由股神经和闭孔副神经的感觉分支支配。 3 Giron-Arango 等人首先描述了一种用于阻滞髋关节分支的超声引导技术 4 使用这种方法的主要好处是可能的运动保留效应，能够维持股四头肌的肌肉力量，因为该技术仅针对感觉关节分支。

目前 THA 术后镇痛的标准护理是术中浸润含 0.25% 罗哌卡因（局部麻醉剂）、吗啡（阿片类药物）和酮咯酸 (NSAID) 的溶液。 对使用阿片类药物或非甾体类抗炎药有任何禁忌症的患者在术中接受纯局部麻醉剂浸润。

ILAI 对 THA 的疗效尚无定论。 虽然一些研究证实了这种技术的好处 5-9，但其他研究无法证实疼痛控制的改善。 10-15 由于它是一种基于在手术区域周围组织中注射镇痛溶液的简单技术，因此它已成为一种流行的干预措施。

同样，PENG 阻滞对 THA 的镇痛效果仍不清楚。 由于 PENG 阻滞涉及前髋关节囊的感觉关节神经，因此对患者的好处在于可能具有良好的镇痛反应，同时不会出现下肢运动无力。 这将通过早期活动和适当的疼痛控制改善术后期间的患者护理。 关于使用 PENG 阻滞作为 THA 术后镇痛计划的一部分，现有文献中的信息有限。 因此，我们确定有必要开展一项试验，旨在研究超声引导 PENG 阻滞与局部术中麻醉浸润 (ILAI) 相比是否可以提供非劣效的术后镇痛。

2020 年，Kukreja 等人16 的回顾性病例系列评估了 12 名接受全髋关节置换术的患者（6 名初选患者，6 名翻修患者）。 该研究显示初级 THA 组的阿片类药物消耗减少。 在该组中，两名患者采用腰麻作为主要麻醉技术，四名患者接受全身麻醉。 因此，这项研究的结果表明，PENG 阻滞可能有助于该手术的术后镇痛。

在本病例报告系列之后，Aliste 等人 17 进行了一项随机试验，比较超声引导的 PENG 阻滞和超声引导的腹股沟上髂筋膜阻滞，目的是评估股四头肌运动阻滞的术后发生率作为主要结果。 在这项研究中，与腹股沟上髂筋膜阻滞相比，PENG 阻滞导致股四头肌运动阻滞的发生率较低。

此外，2022 年进行了两项随机临床试验，涉及在镇痛计划中为接受 THA 的患者增加超声引导 PENG 阻滞，证明其有益。 这两项研究都证明了将 PENG 阻滞纳入该患者群体的镇痛护理计划的好处。 首先，Lin 等人 18 进行了一项随机临床试验，其中除了脊髓麻醉和 ILAI（100 毫升 0.1% 罗哌卡因和 1 毫克肾上腺素）之外，患者还接受 PENG 阻滞或假阻滞。 在这项研究中，接受 PENG 阻滞的患者术后疼痛较轻，股四头肌肌力得以保留。

其次，Zheng 等人 19 进行了一项类似的随机试验，其中接受 THA 的患者被随机分配到接受 PENG 阻滞的干预组，或安慰剂组，其中注射 20 毫升生理盐水模拟 PENG 阻滞。 所有患者均以全身麻醉为主要麻醉方案，并在手术结束时接受 ILAI 和 0.5% 罗哌卡因 20ml。 该研究表明，添加 PENG 阻滞对麻醉后监护病房 (PACU) 的术后镇痛和术中阿片类药物消耗量的降低提供了有限的优势。

在这一点上，根据我们的理解，没有进一步的临床数据可以比较 PENG 阻滞与 ILAI 的镇痛效果。 需要进一步的临床试验来测试 PENG 阻滞的功效。

征得同意后，患者将被随机分配到两个研究组之一（按 1:1 的比例）：

第 1 组：参与者将在接受脊髓麻醉前接受局部麻醉剂（0.5% 罗哌卡因）的 PENG 阻滞。

第 2 组：该组患者在接受脊髓麻醉之前，将由外科医生在手术区域周围注射冷冻药物（0.5% 罗哌卡因）（浸润）。

阻滞组（PENG组），在腰麻前由麻醉师在阻滞室进行单次超声引导下0.5%罗哌卡因20ml PENG阻滞。 在干预开始前，将向所有患者静脉注射咪达唑仑 1-2 mg。 在对照组中，ILAI（术中局部麻醉浸润）将由手术外科医生使用含有吗啡和酮咯酸作为添加剂的 0.25% 罗哌卡因溶液 100 毫升进行。 接下来，将使用布比卡因 0.5% 10-15mg 鞘内注射进行脊髓麻醉。 脊髓麻醉将使用酒精洗必泰垫测试对寒冷的感觉阻滞，并通过要求患者移动任一条腿来测试运动阻滞。 脊髓麻醉完成的时间将被标记，这将被视为零时间。 接下来，患者将被转移到主要手术室进行手术。 术中镇静将由 OR 麻醉师决定。 如果腰麻失败，患者将在手术室接受全身麻醉。 然而，该患者将作为“意向治疗”留在研究组中。

在完成脊髓麻醉后的 6、9、12 和 24 小时，参与者将被要求收集疼痛评分，他们将被要求按照 (0-10) (, 0 = 没有疼痛，1 -3= 轻度疼痛，4-6= 影响活动​​的中度疼痛，7-10= 严重的致残性疼痛）。 这是护理标准。 将在休息、被动运动和手术髋关节的主动运动时记录疼痛评分评估。

在手术后 6、9、12 和 24 小时，将让参与者进行膝关节伸展和髋关节屈曲，以评估股四头肌的肌肉力量。 这将由物理治疗人员的一名成员监督，因为该评估是该患者群体的标准护理。 常用的肌肉测试分级会用到：

5 级：全范围抗重力运动，最大阻力 4 级：全范围抗重力运动，中等阻力 3 级：全范围抗重力运动 2 级：全范围运动，消除重力 1 级：可见或可触及收缩没有运动 0 级：没有可见或可触知的收缩

将根据需要向所有患者提供口服阿片类药物。 将评估椎管内手术后 24 小时内给予患者的阿片类药物总量。 还将收集在 PACU 中花费的时间以及参与者经历的任何副作用、使用的麻醉剂类型以及他们对疼痛控制的满意度。