PENG-blok vs. intraoperativ lokalbedøvelsesinfiltration til total hoftearthroplastik

Traditionelt er de mest almindelige ultralydsstyrede nerveblokke, der anvendes til hofteanalgesi under THA, femoral nerveblok og Fascia Iliaca Block. På trods af analgesikomponenten i begge teknikker kan de forårsage quadriceps-svaghed1-2, hvilket er en uønsket bivirkning for denne patientpopulation, da det forstyrrer kirurgisk bedring, fysioterapi og øger risikoen for fald. Af disse grunde udføres disse typer blokeringer ikke for patienter, der gennemgår THA på vores center (London Health Science Centre).

I 2018 gennemførte en kadaverisk undersøgelse udført af Short et al. påvist, at hoftekapslen er innerveret af sensoriske grene af lårbensnerven og accessoriske obturatornerver.3 En ultralydsstyret teknik til blokaden af ​​hoftens artikulære grene blev først beskrevet af Giron-Arango et al.4 Den største fordel ved at bruge denne tilgang er den mulige motorbesparende effekt, der er i stand til at opretholde quadriceps muskelkraften, da teknikken kun sigter mod sensoriske artikulære grene.

Den nuværende standardbehandling for postoperativ analgesi for THA er intraoperativ infiltration med en opløsning indeholdende ropivacain 0,25 % (lokalbedøvelse), morfin (opioid) og ketorolac (NSAID). Patienter med enhver kontraindikation for administration af opioider eller ikke-steroide antiinflammatoriske midler modtager intraoperativ infiltration med almindelig lokalbedøvelse.

Effekten af ​​ILAI for THA er stadig uafklaret. Mens nogle undersøgelser validerede fordelene ved denne teknik5-9, var andre ikke i stand til at bekræfte forbedringer i smertekontrol.10-15 Da det er en simpel teknik baseret på injektion af smertestillende opløsning i vævet omkring operationsfeltet, er det blevet et populært indgreb.

På samme måde forbliver den analgetiske virkning af PENG-blokken for THA uklar. Da PENG-blokken involverer sensoriske artikulære nerver i den forreste hoftekapsel, ligger fordelen for patienterne i muligheden for at have en god smertestillende respons sammen med ingen motorisk bensvaghed. Dette vil forbedre patientbehandlingen i den postoperative periode med tidlig mobilisering og tilstrækkelig smertekontrol. Der er begrænset information i litteraturen tilgængelig om brugen af ​​PENG-blokken som en del af den postoperative analgesiplan for THA. Vi har således identificeret et behov for at gennemføre et forsøg, der har til formål at undersøge, om den ultralydsstyrede PENG-blok kan give non-inferior postoperativ analgesi sammenlignet med lokal intraoperativ anæstetisk infiltration (ILAI).

I 2020 evaluerede en retrospektiv case-serie af Kukreja et al16 tolv patienter, der gennemgik total hoftearthroplastik (seks primære, seks revisioner). Denne undersøgelse viste et fald i opioidforbruget i den primære THA-gruppe. I denne gruppe havde to patienter spinalbedøvelse som den primære anæstesiteknik, mens fire fik generel anæstesi. Derfor har resultaterne af denne undersøgelse antydet, at PENG-blokken kan være nyttig til postoperativ analgesi i denne procedure.

Efter denne case-rapportserie gennemførte Aliste et al17 et randomiseret forsøg, der sammenlignede den ultralydsstyrede PENG-blok med den ultralydsstyrede suprainguinal fascia iliaca-blok med det formål at evaluere den postoperative forekomst af quadriceps motorblok som det primære resultat. I denne undersøgelse resulterede PENG-blokken i en lavere forekomst af quadriceps motorblok sammenlignet med den suprainguinale fascia iliaca-blok.

Derudover blev der udført to randomiserede kliniske forsøg i 2022, der involverede tilføjelse af den ultralyds-guidede PENG-blok i den analgetiske plan for patienter, der gennemgik THA, hvilket viser fordele. Begge disse undersøgelser viste fordele ved at inkorporere PENG-blokken i den analgetiske plejeplan for denne patientpopulation. Først gennemførte Lin et al18 et randomiseret klinisk forsøg, hvor patienter fik enten en PENG-blokering eller en falsk blokering ud over spinalbedøvelse og ILAI (100 ml ropivacain 0,1 % med 1 mg epinephrin). I denne undersøgelse havde de patienter, der modtog PENG-blokken, mindre postoperative smerter med bevarelse af quadriceps muskelstyrke.

For det andet udførte Zheng et al19 et lignende randomiseret forsøg, hvor patienter, der gennemgår THA, blev randomiseret til interventionsgruppen, der modtog PENG-blokken, eller til placebogruppen, hvor en PENG-blok blev simuleret med en injektion af 20 ml normal saltvandsopløsning. Alle patienter havde generel anæstesi som hovedbedøvelsesplan og modtog en ILAI med 20 ml ropivacain 0,5 % ved afslutningen af ​​proceduren. Undersøgelsen viste, at tilføjelsen af ​​en PENG-blok gav en begrænset fordel for postoperativ analgesi i Post-Anesthesia Care Unit (PACU) og lavere intraoperativt opioidforbrug.

På dette tidspunkt, efter vores forståelse, er der ingen yderligere kliniske data tilgængelige, der sammenligner den analgetiske effekt af PENG-blok med ILAI. Yderligere kliniske forsøg er nødvendige for at teste effektiviteten af ​​PENG-blokke.

Efter samtykke vil patienter blive randomiseret til en af ​​to undersøgelsesgrupper (på 1:1-basis):

Gruppe 1: Deltagerne vil modtage en PENG-blok med lokalbedøvelse (0,5 % ropivacain), før de modtager spinalbedøvelse.

Gruppe 2: Patienter i denne gruppe vil få frysemedicin (0,5 % ropivacain) injiceret omkring operationsområdet af kirurgen (infiltration), før de får spinalbedøvelse.

Blokgruppen (PENG-gruppen) vil blive indgivet en enkelt dosis af ultralydsstyret PENG-blok med 20 ml ropivacain 0,5% udtrukket af en anæstesiolog i Blokrummet før spinalbedøvelsen. Alle patienter vil blive tilbudt Midazolam 1-2 mg IV inden påbegyndelse af interventionerne. I kontrolgruppen vil ILAI (Intraoperativ Local Aesthetic Infiltration) blive udført af operationskirurgen med en opløsning af ropivacain 0,25% 100 ml forbundet med morfin og ketorolac som tilsætningsstoffer. Dernæst vil spinalbedøvelse blive udført med bupivacain 0,5% 10-15mg intratekalt. Spinalbedøvelsen vil blive testet for sensorisk blokering til kulde ved hjælp af en alkoholholdig klorhexidinpude og for motorisk blokering ved at bede patienten om at bevæge begge ben. Tidspunktet for afslutningen af ​​spinalbedøvelsen vil blive markeret, og det vil blive betragtet som tid nul. Dernæst vil patienten blive flyttet til hovedoperationen for operation. Intraoperativ sedation vil være efter OR-anæstesiologens skøn. Hvis spinalbedøvelsen mislykkes, vil patienten modtage generel bedøvelse på operationsstuen. Denne patient vil dog forblive i undersøgelsesgruppen som "intention to treat".

6, 9, 12 og 24 timer efter afslutning af spinalbedøvelse vil deltageren blive kontaktet for at indsamle smertescore, hvor de vil blive bedt om at vurdere deres smerte på en skala fra (0-10) (, 0 = ingen smerte, 1 -3= mild smerte, 4-6= moderat smerte, der forstyrrer aktiviteten, og 7-10= svær, invaliderende smerte). Dette er standard for pleje. Smertescoreevaluering vil blive registreret i hvile, ved passiv bevægelse og ved aktiv bevægelse af det opererede hofteled.

6, 9, 12 og 24 timer efter operationen vil deltageren blive kontaktet for at vurdere muskelstyrken af ​​quadriceps ved at lade deltageren udføre knæforlængelse og hoftefleksion. Dette vil blive overvåget af et medlem af fysioterapipersonalet, da denne evaluering er standardbehandling for denne patientpopulation. Der vil blive brugt almindeligt anvendt muskeltestning:

Grad 5: Fuldt bevægelsesområde mod tyngdekraften med maksimal modstand Grad 4: Fuldt bevægelsesområde mod tyngdekraften, moderat modstand Grad 3: Fuldt bevægelsesområde mod tyngdekraften Grad 2: Fuldt bevægelsesområde, tyngdekraften elimineret. Grad 1: Synlig eller håndgribelig sammentrækning uden bevægelse Grad 0: Ingen synlig eller håndgribelig kontraktion

Alle patienter vil blive tilbudt orale opioider efter behov. Den samlede mængde opioider administreret til patienten i løbet af 24 timer efter den neuraksielle procedure vil blive evalueret. Tid brugt i PACU vil også blive indsamlet samt eventuelle bivirkninger, som deltageren har oplevet, type bedøvelse, der er brugt, og deres tilfredshed med smertekontrol.