PENG-blokk vs. intraoperativ lokalbedøvelsesinfiltrasjon for total hofteprotese

Tradisjonelt er de vanligste ultralydstyrte nerveblokkene som brukes til hofteanalgesi under THA, femoral nerveblokk og Fascia Iliaca Block. Til tross for smertestillende komponenten i begge teknikkene, kan de forårsake quadriceps-svakhet1-2, som er en uønsket bivirkning for denne pasientpopulasjonen da det forstyrrer kirurgisk utvinning, fysioterapi og øker risikoen for fall. Av disse grunnene utføres ikke denne typen blokkeringer for pasienter som gjennomgår THA ved vårt senter (London Health Science Centre).

I 2018 ble en kadaverisk studie utført av Short et al. demonstrert at hoftekapselen er innervert av sensoriske grener av femoral nerve og accessor obturator nerves.3 En ultralydveiledet teknikk for blokkering av hoftens leddgrener ble først beskrevet av Giron-Arango et al.4 Den største fordelen med å bruke denne tilnærmingen er den mulige motorbesparende effekten, som er i stand til å opprettholde quadriceps-muskelkraften, da teknikken kun tar sikte på sensoriske leddgrener.

Gjeldende standardbehandling for postoperativ analgesi for THA er intraoperativ infiltrasjon med en løsning som inneholder ropivakain 0,25 % (lokalbedøvelse), morfin (opioid) og ketorolac (NSAID). Pasienter med noen kontraindikasjon for administrering av opioider eller ikke-steroide antiinflammatoriske midler får intraoperativ infiltrasjon med vanlig lokalbedøvelse.

Effekten av ILAI for THA er fortsatt usikker. Mens noen studier validerte fordelen med denne teknikken5-9, var andre ikke i stand til å bekrefte forbedringer i smertekontroll.10-15 Siden det er en enkel teknikk basert på injeksjon av smertestillende løsning i vevet rundt det kirurgiske feltet, har det blitt et populært inngrep.

På samme måte er den smertestillende effekten av PENG-blokken for THA fortsatt uklar. Siden PENG-blokken involverer sensoriske leddnerver i den fremre hoftekapselen, ligger fordelen for pasientene i muligheten for å ha en god smertestillende respons sammen med ingen motorisk bensvakhet. Dette vil forbedre pasientbehandlingen i den postoperative perioden med tidlig mobilisering og adekvat smertekontroll. Det er begrenset informasjon i litteraturen tilgjengelig om bruk av PENG-blokken som en del av den postoperative analgesiplanen for THA. Dermed har vi identifisert et behov for å gjennomføre et forsøk som tar sikte på å undersøke om den ultralydveilede PENG-blokken kan gi ikke-inferior postoperativ analgesi sammenlignet med lokal intraoperativ anestesiinfiltrasjon (ILAI).

I 2020 evaluerte en retrospektiv kasusserie av Kukreja et al16 tolv pasienter som gjennomgikk total hofteprotese (seks primærbehandlinger, seks revisjoner). Denne studien viste en nedgang i opioidforbruk i den primære THA-gruppen. I denne gruppen hadde to pasienter spinalbedøvelse som primær anestesiteknikk, mens fire fikk generell anestesi. Derfor har resultatene av denne studien antydet at PENG-blokken kan være nyttig for postoperativ analgesi i denne prosedyren.

Etter denne kasusrapportserien, gjennomførte Aliste et al17 en randomisert studie som sammenlignet den ultralydstyrte PENG-blokken med den ultralydstyrte suprainguinal fascia iliaca-blokken med det formål å evaluere postoperativ forekomst av quadriceps motorblokk som primært resultat. I denne studien resulterte PENG-blokken i en lavere forekomst av quadriceps motorblokk sammenlignet med den suprainguinale fascia iliaca-blokken.

I tillegg ble det utført to randomiserte kliniske studier i 2022 som involverer tillegg av den ultralydveiledede PENG-blokken i analgetikaplanen for pasienter som gjennomgikk THA som viser fordeler. Begge disse studiene viste fordeler ved å inkludere PENG-blokken i den smertestillende behandlingsplanen for denne pasientpopulasjonen. Først gjennomførte Lin et al18 en randomisert klinisk studie der pasienter fikk enten en PENG-blokk eller en falsk blokk i tillegg til spinalbedøvelse og ILAI (100 ml ropivakain 0,1 % med 1 mg epinefrin). I denne studien hadde pasientene som fikk PENG-blokken mindre postoperativ smerte med bevaring av quadriceps muskelstyrke.

For det andre utførte Zheng et al19 en lignende randomisert studie der pasienter som gjennomgikk THA ble randomisert til intervensjonsgruppen som fikk PENG-blokken, eller til placebogruppen der en PENG-blokk ble simulert med en injeksjon av 20 ml normal saltvannsoppløsning. Alle pasientene hadde generell anestesi som hovedanestesiplan og mottok en ILAI med 20 ml ropivakain 0,5 % ved slutten av prosedyren. Studien viste at tillegg av en PENG-blokk ga en begrenset fordel for postoperativ analgesi i Post-Anesthesia Care Unit (PACU) og lavere intraoperativt opioidforbruk.

På dette tidspunktet, etter vår forståelse, er ingen ytterligere kliniske data tilgjengelig som sammenligner den smertestillende effekten av PENG-blokk med ILAI. Ytterligere kliniske studier er nødvendig for å teste effekten av PENG-blokker.

Etter samtykke vil pasienter randomiseres til en av to studiegrupper (på 1:1-basis):

Gruppe 1: Deltakerne vil motta en PENG-blokk med lokalbedøvelse (0,5 % ropivakain) før de får spinalbedøvelse.

Gruppe 2: Pasienter i denne gruppen vil få frysemedisin (0,5 % ropivakain) injisert rundt operasjonsområdet av kirurgen (infiltrasjon) før de får spinalbedøvelse.

Blokkgruppen (PENG-gruppen), vil få en enkeltdose ultralydveiledet PENG-blokk med 20 ml ropivakain 0,5 % trukket opp av anestesilege i blokkrommet før spinalbedøvelsen. Alle pasienter vil bli tilbudt Midazolam 1-2 mg IV før oppstart av intervensjonene. I kontrollgruppen vil ILAI (Intraoperativ Local Anesthetic Infiltration) utføres av operasjonskirurg med en oppløsning av ropivakain 0,25 % 100 ml assosiert med morfin og ketorolac som tilsetningsstoffer. Deretter vil spinalbedøvelse utføres med bupivakain 0,5 % 10-15 mg intratekalt. Spinalbedøvelsen vil bli testet for sensorisk blokkering til kulde ved hjelp av en alkoholholdig klorheksidinpute, og for motorisk blokkering ved å be pasienten om å bevege begge bena. Tidspunktet for fullføring av spinalbedøvelsen vil bli markert og det vil bli ansett som tid null. Deretter vil pasienten bli flyttet til hovedavdelingen for operasjon. Intraoperativ sedasjon vil være etter skjønn av operasjonslegen. Hvis spinalbedøvelsen mislykkes, vil pasienten få generell anestesi på operasjonsstuen. Denne pasienten vil imidlertid forbli i studiegruppen som "intensjon om å behandle".

6, 9, 12 og 24 timer etter fullført spinalbedøvelse, vil deltakerne bli kontaktet for å samle smertescore hvor de vil bli bedt om å rangere smerten på en skala fra (0-10) (, 0 = ingen smerte, 1 -3= mild smerte, 4-6= moderat smerte som forstyrrer aktiviteten, og 7-10= alvorlig, invalidiserende smerte). Dette er standard omsorg. Smertepoengsevaluering vil bli registrert i hvile, ved passiv bevegelse og aktiv bevegelse av det opererte hofteleddet.

6, 9, 12 og 24 timer etter operasjonen vil deltakeren bli kontaktet for å vurdere muskelstyrken til quadriceps ved å la deltakeren utføre kneekstensjon og hoftefleksjon. Dette vil bli overvåket av et medlem av fysioterapistaben da denne evalueringen er standardbehandling for denne pasientgruppen. Vanlig brukte muskeltesting vil bli brukt:

Grad 5: Fullt bevegelsesområde mot tyngdekraften med maksimal motstand Grad 4: Fullt bevegelsesområde mot tyngdekraften, moderat motstand Grad 3: Fullt bevegelsesområde mot tyngdekraften Grad 2: Fullt bevegelsesområde, tyngdekraften eliminert Grad 1: Synlig eller følbar sammentrekning uten bevegelse Grad 0: Ingen synlig eller palpabel sammentrekning

Alle pasienter vil bli tilbudt orale opioider etter behov. Den totale mengden opioider administrert til pasienten i løpet av 24 timer etter den nevraksiale prosedyren vil bli evaluert. Tid brukt i PACU vil også bli samlet inn i tillegg til eventuelle bivirkninger som deltakeren har opplevd, type anestesi som brukes, og deres tilfredshet med smertekontroll.