Bloqueo PENG versus infiltración anestésica local intraoperatoria para artroplastia total de cadera

Tradicionalmente, los bloqueos nerviosos guiados por ultrasonido más comunes utilizados para la analgesia de la cadera durante la ATC son el bloqueo del nervio femoral y el bloqueo de la fascia ilíaca. A pesar del componente analgésico de ambas técnicas, pueden causar debilidad del cuádriceps1-2, lo que es un efecto secundario no deseado para esta población de pacientes, ya que interfiere con la recuperación quirúrgica, la fisioterapia y aumenta el riesgo de caída. Por estos motivos, este tipo de bloqueos no se realizan en pacientes sometidos a ATC en nuestro centro (London Health Science Centre).

En 2018, un estudio cadavérico realizado por Short et al. demostraron que la cápsula de la cadera está inervada por ramas sensoriales del nervio femoral y los nervios obturadores accesorios.3 Una técnica guiada por ultrasonido para el bloqueo de las ramas articulares de la cadera fue descrita por primera vez por Giron-Arango et al.4 El mayor beneficio de usar este enfoque es el posible efecto de ahorro motor, capaz de mantener la fuerza del músculo cuádriceps ya que la técnica apunta solo a las ramas articulares sensoriales.

El tratamiento estándar actual para la analgesia posoperatoria de la ATC es la infiltración intraoperatoria con una solución que contiene ropivacaína al 0,25 % (anestésico local), morfina (opioide) y ketorolaco (AINE). Los pacientes con alguna contraindicación para la administración de opioides o antiinflamatorios no esteroideos reciben infiltración intraoperatoria con anestésico local simple.

La eficacia de ILAI para THA sigue sin ser concluyente. Mientras que algunos estudios validaron el beneficio de esta técnica5-9, otros no pudieron confirmar mejoras en el control del dolor.10-15 Al tratarse de una técnica sencilla basada en la inyección de una solución analgésica en el tejido que rodea el campo quirúrgico, se ha convertido en una intervención popular.

De manera similar, la eficacia analgésica del bloqueo PENG para ATC sigue sin estar clara. Como el bloqueo PENG involucra los nervios articulares sensoriales de la cápsula anterior de la cadera, el beneficio para los pacientes radica en la posibilidad de tener una buena respuesta analgésica sin debilidad motora de las piernas. Esto mejorará la atención del paciente durante el postoperatorio con movilización temprana y control adecuado del dolor. Hay información limitada en la literatura disponible sobre el uso del bloqueo PENG como parte del plan de analgesia postoperatoria para ATC. Por lo tanto, hemos identificado la necesidad de realizar un ensayo que tenga como objetivo investigar si el bloqueo PENG guiado por ultrasonido puede proporcionar una analgesia postoperatoria no inferior en comparación con la infiltración anestésica intraoperatoria local (ILAI).

En 2020, una serie de casos retrospectiva de Kukreja et al16 evaluó doce pacientes que se sometieron a una artroplastia total de cadera (seis primarias, seis revisiones). Este estudio mostró una disminución en el consumo de opioides en el grupo ATC primario. En este grupo, dos pacientes tenían anestesia espinal como técnica de anestesia primaria, mientras que cuatro recibieron anestesia general. Por lo tanto, los resultados de este estudio han sugerido que el bloqueo PENG puede ser útil para la analgesia posoperatoria en este procedimiento.

Después de esta serie de informes de casos, Aliste et al17 realizaron un ensayo aleatorizado que comparó el bloqueo PENG guiado por ultrasonido con el bloqueo de la fascia ilíaca suprainguinal guiado por ultrasonido con el propósito de evaluar la incidencia posoperatoria del bloqueo motor del cuádriceps como resultado primario. En este estudio, el bloqueo PENG resultó en una menor incidencia de bloqueo motor del cuádriceps en comparación con el bloqueo de la fascia ilíaca suprainguinal.

Además, se realizaron dos ensayos clínicos aleatorizados en 2022 que involucraron la adición del bloqueo PENG guiado por ultrasonido en el plan analgésico para pacientes que se sometieron a ATC demostrando beneficios. Ambos estudios demostraron los beneficios de incorporar el bloque PENG en el plan de atención analgésica para esta población de pacientes. En primer lugar, Lin et al18 realizaron un ensayo clínico aleatorizado en el que los pacientes recibieron un bloqueo PENG o un bloqueo simulado además de raquianestesia e ILAI (100 ml de ropivacaína al 0,1 % con 1 mg de epinefrina). En este estudio, los pacientes que recibieron el bloqueo PENG tuvieron menos dolor postoperatorio con preservación de la fuerza del músculo cuádriceps.

En segundo lugar, Zheng et al19 realizaron un ensayo aleatorizado similar en el que los pacientes sometidos a ATC se aleatorizaron al grupo de intervención que recibió el bloqueo de PENG o al grupo de placebo en el que se simuló un bloqueo de PENG con una inyección de 20 ml de solución salina normal. Todos los pacientes tenían anestesia general como plan anestésico principal y recibieron un ILAI con 20ml de ropivacaína al 0,5% al ​​final del procedimiento. El estudio mostró que la adición de un bloque PENG proporcionó una ventaja limitada a la analgesia postoperatoria en la Unidad de Cuidados Postanestésicos (PACU) y un menor consumo de opiáceos intraoperatorios.

En este punto, a nuestro entender, no hay más datos clínicos disponibles que comparen la eficacia analgésica del bloqueo PENG con ILAI. Se necesitan más ensayos clínicos para probar la eficacia de los bloques PENG.

Tras el consentimiento, los pacientes serán asignados al azar a uno de los dos grupos de estudio (sobre una base de 1:1):

Grupo 1: Los participantes recibirán un bloqueo PENG con anestésicos locales (ropivacaína al 0,5 %) antes de recibir la anestesia espinal.

Grupo 2: a los pacientes de este grupo se les inyectará un medicamento congelante (ropivacaína al 0,5 %) alrededor del área de la cirugía (infiltración) antes de recibir la anestesia espinal.

Al grupo de bloqueo (grupo PENG), se le administrará una dosis única de bloqueo PENG ecoguiado con 20ml de ropivacaína al 0,5% elaborado por un anestesiólogo en la Sala de Bloques antes de la raquianestesia. A todos los pacientes se les ofrecerá Midazolam 1-2 mg IV antes del inicio de las intervenciones. En el grupo control, la ILAI (Infiltración Anestésica Local Intraoperatoria) será realizada por el cirujano operador con una solución de ropivacaína al 0,25% 100 ml asociada a morfina y ketorolaco como aditivos. A continuación, se realizará raquianestesia con bupivacaína al 0,5% 10-15 mg por vía intratecal. La anestesia espinal se evaluará para el bloqueo sensorial al frío usando una gasa con clorhexidina alcohólica, y para el bloqueo motor pidiéndole al paciente que mueva cualquiera de las piernas. Se marcará el tiempo de finalización de la raquianestesia y se considerará tiempo cero. A continuación, se trasladará al paciente al quirófano principal para la cirugía. La sedación intraoperatoria quedará a criterio del anestesiólogo de quirófano. Si la anestesia espinal falla, el paciente recibirá anestesia general en la sala de operaciones. Sin embargo, este paciente permanecerá en el grupo de estudio como "intención de tratar".

A las 6, 9, 12 y 24 horas posteriores a la finalización de la anestesia espinal, se abordará a los participantes para recopilar puntajes de dolor donde se les pedirá que califiquen su dolor en una escala de (0-10) (, 0 = sin dolor, 1 -3= dolor leve, 4-6= dolor moderado que interfiere con la actividad y 7-10= dolor intenso e incapacitante). Este es el estándar de atención. La evaluación de la puntuación del dolor se registrará en reposo, en movimiento pasivo y en movimiento activo de la articulación de la cadera operada.

A las 6, 9, 12 y 24 horas después de la cirugía, se abordará al participante para evaluar la fuerza muscular del cuádriceps haciendo que el participante realice una extensión de la rodilla y una flexión de la cadera. Esto será supervisado por un miembro del personal de fisioterapia, ya que esta evaluación es el estándar de atención para esta población de pacientes. Se utilizará la calificación de prueba muscular comúnmente utilizada:

Grado 5: Rango completo de movimiento contra la gravedad con máxima resistencia Grado 4: Rango completo de movimiento contra la gravedad, resistencia moderada Grado 3: Rango completo de movimiento contra la gravedad Grado 2: Rango completo de movimiento, gravedad eliminada Grado 1: Contracción visible o palpable sin movimiento Grado 0: Sin contracción visible o palpable

A todos los pacientes se les ofrecerán opioides orales según sea necesario. Se evaluará la cantidad total de opioides administrados al paciente en las 24 horas posteriores al procedimiento neuroaxial. También se recopilará el tiempo pasado en la PACU, así como cualquier efecto secundario que el participante haya estado experimentando, el tipo de anestésico utilizado y su satisfacción con el control del dolor.