Bloc PENG vs infiltration anesthésique locale peropératoire pour l'arthroplastie totale de la hanche

Traditionnellement, les blocs nerveux guidés par échographie les plus couramment utilisés pour l'analgésie de la hanche pendant l'ATH sont le bloc du nerf fémoral et le bloc du fascia iliaque. Malgré la composante analgésique des deux techniques, elles peuvent provoquer une faiblesse du quadriceps1-2, qui est un effet secondaire indésirable pour cette population de patients car elle interfère avec la récupération chirurgicale, la physiothérapie et augmente le risque de chute. Pour ces raisons, ces types de blocs ne sont pas réalisés pour les patients subissant une PTH dans notre centre (London Health Science Centre).

En 2018, une étude cadavérique réalisée par Short et al. ont démontré que la capsule de la hanche est innervée par les branches sensorielles du nerf fémoral et des nerfs obturateurs accessoires.3 Une technique guidée par ultrasons pour le blocage des branches articulaires de la hanche a été décrite pour la première fois par Giron-Arango et al.4 L'avantage majeur de l'utilisation de cette approche est le possible effet d'épargne motrice, capable de maintenir la force musculaire du quadriceps car la technique ne vise que les branches articulaires sensorielles.

Le traitement standard actuel pour l'analgésie postopératoire de la PTH est l'infiltration peropératoire avec une solution contenant de la ropivacaïne 0,25 % (anesthésique local), de la morphine (opioïde) et du kétorolac (AINS). Les patients présentant une contre-indication à l'administration d'opioïdes ou d'anti-inflammatoires non stéroïdiens reçoivent une infiltration peropératoire avec un anesthésique local ordinaire.

L'efficacité de l'ILAI pour la PTH reste non concluante. Alors que certaines études ont validé le bénéfice de cette technique5-9, d'autres n'ont pas été en mesure de confirmer des améliorations dans le contrôle de la douleur.10-15 Comme il s'agit d'une technique simple basée sur l'injection de solution analgésique dans les tissus entourant le champ opératoire, elle est devenue une intervention populaire.

De même, l'efficacité antalgique du bloc PENG pour les PTH reste incertaine. Comme le bloc PENG implique les nerfs articulaires sensitifs de la capsule antérieure de la hanche, le bénéfice pour les patients réside dans la possibilité d'avoir une bonne réponse analgésique sans faiblesse motrice de la jambe. Cela améliorera les soins aux patients pendant la période postopératoire avec une mobilisation précoce et un contrôle adéquat de la douleur. Les informations disponibles dans la littérature concernant l'utilisation du bloc PENG dans le cadre du plan d'analgésie postopératoire pour PTH sont limitées. Ainsi, nous avons identifié le besoin de mener un essai visant à déterminer si le bloc PENG échoguidé peut fournir une analgésie postopératoire non inférieure par rapport à l'infiltration anesthésique locale peropératoire (ILAI).

En 2020, une série de cas rétrospective de Kukreja et al16 a évalué douze patients ayant subi une arthroplastie totale de la hanche (six primaires, six révisions). Cette étude a montré une diminution de la consommation d'opioïdes dans le groupe PTH primaire. Dans ce groupe, deux patients ont eu une rachianesthésie comme technique d'anesthésie primaire, tandis que quatre ont reçu une anesthésie générale. Par conséquent, les résultats de cette étude ont suggéré que le bloc PENG pourrait être utile pour l'analgésie postopératoire dans cette procédure.

Suite à cette série de rapports de cas, Aliste et al17 ont mené un essai randomisé comparant le bloc PENG guidé par échographie au bloc fascia iliaca supra-inguinal guidé par échographie dans le but d'évaluer l'incidence postopératoire du bloc moteur du quadriceps comme résultat principal. Dans cette étude, le bloc PENG a entraîné une incidence plus faible de bloc moteur du quadriceps par rapport au bloc du fascia iliaca supra-inguinal.

Par ailleurs, deux essais cliniques randomisés ont été menés en 2022 portant sur l'ajout du bloc PENG échoguidé dans le plan antalgique des patients ayant bénéficié d'une PTH démontrant des bénéfices. Ces deux études ont démontré les avantages de l'incorporation du bloc PENG dans le plan de soins analgésiques pour cette population de patients. Tout d'abord, Lin et al18 ont mené un essai clinique randomisé dans lequel les patients ont reçu soit un bloc PENG, soit un bloc fictif en plus de la rachianesthésie et de l'ILAI (100 ml de ropivacaïne à 0,1 % avec 1 mg d'épinéphrine). Dans cette étude, les patients ayant reçu le bloc PENG avaient moins de douleurs postopératoires avec préservation de la force musculaire du quadriceps.

Deuxièmement, Zheng et al19 ont réalisé un essai randomisé similaire dans lequel les patients subissant une PTH ont été randomisés dans le groupe d'intervention qui a reçu le bloc PENG, ou dans le groupe placebo dans lequel un bloc PENG a été simulé avec une injection de 20 ml de solution saline normale. Tous les patients ont eu une anesthésie générale comme plan anesthésique principal et ont reçu un ILAI avec 20 ml de ropivacaïne 0,5 % à la fin de la procédure. L'étude a montré que l'ajout d'un bloc PENG offrait un avantage limité à l'analgésie postopératoire dans l'unité de soins post-anesthésiques (USPA) et une consommation peropératoire inférieure d'opioïdes.

À ce stade, à notre connaissance, aucune autre donnée clinique n'est disponible comparant l'efficacité analgésique du bloc PENG à l'ILAI. D'autres essais cliniques sont nécessaires pour tester l'efficacité des blocs PENG.

Après consentement, les patients seront randomisés dans l'un des deux groupes d'étude (sur une base 1: 1):

Groupe 1 : Les participants recevront un bloc PENG avec des anesthésiques locaux (0,5 % de ropivacaïne) avant de recevoir une rachianesthésie.

Groupe 2 : Les patients de ce groupe recevront un médicament glaçant (ropivacaïne à 0,5 %) injecté autour de la zone chirurgicale par le chirurgien (infiltration) avant de recevoir une rachianesthésie.

Le groupe bloc (groupe PENG), se verra administrer une dose unique de bloc PENG échoguidé avec 20 ml de ropivacaïne 0,5% préparé par un anesthésiste dans la Block Room avant la rachianesthésie. Tous les patients se verront proposer du Midazolam 1-2 mg IV avant le début des interventions. Dans le groupe témoin, une ILAI (Intraoperative Local Anesthetic Infiltration) sera réalisée par le chirurgien opérateur avec une solution de ropivacaïne 0,25% 100 ml associée à de la morphine et du kétorolac comme additifs. Ensuite, une rachianesthésie sera réalisée avec de la bupivacaïne 0,5 % 10-15 mg par voie intrathécale. La rachianesthésie sera testée pour le blocage sensoriel au froid à l'aide d'un tampon de chlorhexidine alcoolisée, et pour le blocage moteur en demandant au patient de bouger l'une ou l'autre jambe. Le moment de l'achèvement de la rachianesthésie sera marqué et il sera considéré comme le temps zéro. Ensuite, le patient sera transféré au bloc opératoire principal pour y être opéré. La sédation peropératoire sera à la discrétion de l'anesthésiste du bloc opératoire. Si la rachianesthésie échoue, le patient recevra une anesthésie générale au bloc opératoire. Ce patient restera cependant dans le groupe d'étude en "intention de traiter".

À 6, 9, 12 et 24 heures après la fin de la rachianesthésie, les participants seront approchés pour recueillir les scores de douleur où ils seront invités à évaluer leur douleur sur une échelle de (0-10) (, 0 = pas de douleur, 1 -3 = douleur légère, 4-6 = douleur modérée gênant l'activité et 7-10 = douleur intense et invalidante). C'est la norme de soins. L'évaluation du score de douleur sera enregistrée au repos, en mouvement passif et en mouvement actif de l'articulation de la hanche opérée.

À 6, 9, 12 et 24 heures après la chirurgie, les participants seront approchés pour évaluer la force musculaire du quadriceps en demandant au participant d'effectuer une extension du genou et une flexion de la hanche. Cela sera supervisé par un membre du personnel de physiothérapie, car cette évaluation est la norme de soins pour cette population de patients. La notation des tests musculaires couramment utilisée sera utilisée :

Grade 5 : Gamme complète de mouvements contre la gravité avec résistance maximale Grade 4 : Gamme complète de mouvements contre la gravité, résistance modérée Grade 3 : Gamme complète de mouvements contre la gravité Grade 2 : Gamme complète de mouvements, gravité éliminée Grade 1 : Contraction visible ou palpable sans mouvement Grade 0 : Aucune contraction visible ou palpable

Tous les patients se verront proposer des opioïdes oraux au besoin. La quantité totale d'opioïdes administrés au patient dans les 24 heures suivant la procédure neuraxiale sera évaluée. Le temps passé dans la salle de réveil sera également collecté ainsi que les effets secondaires que le participant a subis, le type d'anesthésique utilisé et sa satisfaction à l'égard du contrôle de la douleur.