PENG-Block vs. intraoperative Lokalanästhetika-Infiltration für die totale Hüftendoprothetik

Traditionell sind die am häufigsten verwendeten ultraschallgeführten Nervenblockaden zur Hüftanalgesie während einer Hüft-TEP die femorale Nervenblockade und die Fascia-Iliaca-Blockade. Trotz der analgetischen Komponente beider Techniken können sie zu einer Schwäche des Quadrizeps führen1-2, was für diese Patientengruppe eine unerwünschte Nebenwirkung darstellt, da sie die chirurgische Genesung und die Physiotherapie beeinträchtigt und das Sturzrisiko erhöht. Aus diesen Gründen werden diese Blockaden bei Patienten, die sich einer Hüft-TEP unterziehen, in unserem Zentrum (London Health Science Centre) nicht durchgeführt.

Im Jahr 2018 wurde eine Leichenstudie von Short et al. zeigten, dass die Hüftkapsel durch sensorische Äste des Nervus femoralis und des Nervus obturatorius accessorius innerviert wird.3 Eine ultraschallgesteuerte Technik zur Blockade der Gelenkäste der Hüfte wurde erstmals von Giron-Arango et al.4 beschrieben Der Hauptvorteil dieses Ansatzes ist der mögliche motorschonende Effekt, der die Kraft der Quadrizepsmuskulatur aufrechterhalten kann, da die Technik nur auf sensorische Gelenkäste abzielt.

Die derzeitige Standardversorgung für die postoperative Analgesie bei THA ist die intraoperative Infiltration mit einer Lösung, die 0,25 % Ropivacain (Lokalanästhetikum), Morphin (Opioid) und Ketorolac (NSAID) enthält. Patienten mit einer Kontraindikation für die Verabreichung von Opioiden oder nichtsteroidalen Entzündungshemmern erhalten eine intraoperative Infiltration mit einem einfachen Lokalanästhetikum.

Die Wirksamkeit von ILAI bei THA ist weiterhin nicht eindeutig. Während einige Studien den Nutzen dieser Technik bestätigten5-9, konnten andere keine Verbesserungen bei der Schmerzkontrolle bestätigen.10-15 Da es sich um eine einfache Technik handelt, die auf der Injektion einer schmerzstillenden Lösung in das das Operationsfeld umgebende Gewebe basiert, ist sie zu einem beliebten Eingriff geworden.

Ebenso bleibt die analgetische Wirksamkeit des PENG-Blocks bei THA unklar. Da die PENG-Blockade sensorische Gelenknerven der vorderen Hüftkapsel betrifft, liegt der Vorteil für die Patienten in der Möglichkeit einer guten analgetischen Reaktion ohne motorische Beinschwäche. Dadurch wird die Patientenversorgung während der postoperativen Phase durch frühzeitige Mobilisierung und angemessene Schmerzkontrolle verbessert. In der Literatur liegen nur begrenzte Informationen zur Verwendung des PENG-Blocks als Teil des postoperativen Analgesieplans für eine Hüft-TEP vor. Daher haben wir die Notwendigkeit erkannt, eine Studie durchzuführen, die darauf abzielt, zu untersuchen, ob der ultraschallgesteuerte PENG-Block eine nicht minderwertige postoperative Analgesie im Vergleich zur lokalen intraoperativen Anästhesieinfiltration (ILAI) bieten kann.

Im Jahr 2020 wurden in einer retrospektiven Fallserie von Kukreja et al.16 zwölf Patienten untersucht, die sich einer totalen Hüftendoprothetik unterzogen hatten (sechs Primäroperationen, sechs Revisionen). Diese Studie zeigte einen Rückgang des Opioidkonsums in der primären THA-Gruppe. In dieser Gruppe erhielten zwei Patienten als Primäranästhesietechnik eine Spinalanästhesie, während vier eine Vollnarkose erhielten. Daher deuten die Ergebnisse dieser Studie darauf hin, dass der PENG-Block für die postoperative Analgesie bei diesem Verfahren nützlich sein könnte.

Im Anschluss an diese Fallberichtsreihe führten Aliste et al.17 eine randomisierte Studie durch, in der die ultraschallgesteuerte PENG-Blockade mit der ultraschallgesteuerten suprainguinalen Fascia-iliaca-Blockade verglichen wurde, mit dem Ziel, die postoperative Inzidenz einer Quadrizeps-Motorblockade als primäres Ergebnis zu bewerten. In dieser Studie führte die PENG-Blockade im Vergleich zur suprainguinalen Fascia-iliaca-Blockade zu einer geringeren Inzidenz einer motorischen Quadrizepsblockade.

Darüber hinaus wurden im Jahr 2022 zwei randomisierte klinische Studien durchgeführt, bei denen die Aufnahme des ultraschallgeführten PENG-Blocks in den Analgetikaplan für Patienten, die sich einer Hüft-TEP unterzogen, nachweislich Vorteile bot. Beide Studien zeigten, dass die Einbeziehung des PENG-Blocks in den Analgetika-Versorgungsplan für diese Patientengruppe Vorteile bietet. Zunächst führten Lin et al.18 eine randomisierte klinische Studie durch, in der Patienten zusätzlich zu Spinalanästhesie und ILAI (100 ml Ropivacain 0,1 % mit 1 mg Adrenalin) entweder eine PENG-Blockade oder eine Scheinblockade erhielten. In dieser Studie hatten die Patienten, die den PENG-Block erhielten, weniger postoperative Schmerzen bei gleichzeitiger Beibehaltung der Quadrizepsmuskelkraft.

Zweitens führten Zheng et al.19 eine ähnliche randomisierte Studie durch, in der Patienten, die sich einer THA unterzogen, randomisiert der Interventionsgruppe zugeteilt wurden, die den PENG-Block erhielt, oder der Placebogruppe, in der ein PENG-Block mit einer Injektion von 20 ml normaler Kochsalzlösung simuliert wurde. Alle Patienten erhielten als Hauptanästhesieplan eine Vollnarkose und erhielten am Ende des Eingriffs eine ILAI mit 20 ml 0,5 % Ropivacain. Die Studie zeigte, dass die Hinzufügung eines PENG-Blocks einen begrenzten Vorteil für die postoperative Analgesie in der Post-Anesthesia Care Unit (PACU) und einen geringeren intraoperativen Opioidverbrauch mit sich brachte.

Nach unserem Verständnis liegen zum jetzigen Zeitpunkt keine weiteren klinischen Daten vor, die die analgetische Wirksamkeit der PENG-Blockade mit der ILAI vergleichen. Weitere klinische Studien sind erforderlich, um die Wirksamkeit von PENG-Blockaden zu testen.

Nach der Einwilligung werden die Patienten randomisiert einer von zwei Studiengruppen zugeteilt (im Verhältnis 1:1):

Gruppe 1: Die Teilnehmer erhalten einen PENG-Block mit Lokalanästhetika (0,5 % Ropivacain), bevor sie eine Spinalanästhesie erhalten.

Gruppe 2: Den Patienten dieser Gruppe wird vor der Spinalanästhesie vom Chirurgen ein Gefriermedikament (0,5 % Ropivacain) in den Bereich der Operation injiziert (Infiltration).

Der Blockgruppe (PENG-Gruppe) wird eine Einzeldosis eines ultraschallgeführten PENG-Blocks mit 20 ml Ropivacain 0,5 % verabreicht, die von einem Anästhesisten im Blockraum vor der Spinalanästhesie zubereitet wird. Allen Patienten wird vor Beginn der Eingriffe 1-2 mg Midazolam i.v. angeboten. In der Kontrollgruppe wird ILAI (Intraoperative Local Anesthetic Infiltration) vom operierenden Chirurgen mit einer Lösung von 0,25 % 100 ml Ropivacain in Verbindung mit Morphin und Ketorolac als Zusatzstoffen durchgeführt. Als nächstes wird eine Spinalanästhesie mit Bupivacain 0,5 % 10–15 mg intrathekal durchgeführt. Die Spinalanästhesie wird mit einem alkoholischen Chlorhexidin-Pad auf eine sensorische Kälteblockade und durch die Aufforderung an den Patienten, eines der Beine zu bewegen, auf eine motorische Blockade getestet. Der Zeitpunkt des Abschlusses der Spinalanästhesie wird markiert und als Zeitpunkt Null betrachtet. Als nächstes wird der Patient zur Operation in den Haupt-OP verlegt. Die intraoperative Sedierung liegt im Ermessen des OP-Anästhesisten. Wenn die Spinalanästhesie fehlschlägt, erhält der Patient im Operationssaal eine Vollnarkose. Dieser Patient bleibt jedoch als „Intention to treat“ in der Studiengruppe.

6, 9, 12 und 24 Stunden nach Abschluss der Spinalanästhesie werden die Teilnehmer gebeten, Schmerzwerte zu sammeln, wobei sie gebeten werden, ihre Schmerzen auf einer Skala von (0-10) (0 = keine Schmerzen, 1) zu bewerten -3 = leichte Schmerzen, 4–6 = mäßige Schmerzen, die die Aktivität beeinträchtigen, und 7–10 = starke, behindernde Schmerzen). Dies ist der Standard der Pflege. Die Bewertung des Schmerzscores wird in Ruhe, bei passiver Bewegung und bei aktiver Bewegung des operierten Hüftgelenks aufgezeichnet.

6, 9, 12 und 24 Stunden nach der Operation werden die Teilnehmer kontaktiert, um die Muskelkraft des Quadrizeps zu beurteilen, indem sie den Teilnehmer eine Kniestreckung und Hüftbeugung durchführen lassen. Dies wird von einem Mitglied des Physiotherapiepersonals überwacht, da diese Beurteilung zur Standardversorgung dieser Patientengruppe gehört. Die häufig verwendete Einstufung von Muskeltests wird verwendet:

Grad 5: Voller Bewegungsumfang gegen die Schwerkraft mit maximalem Widerstand. Grad 4: Voller Bewegungsumfang gegen die Schwerkraft, mäßiger Widerstand. Grad 3: Voller Bewegungsumfang gegen die Schwerkraft. Grad 2: Voller Bewegungsumfang, ohne Schwerkraft. Grad 1: Sichtbare oder spürbare Kontraktion ohne Bewegung Grad 0: Keine sichtbare oder fühlbare Kontraktion

Allen Patienten werden nach Bedarf orale Opioide angeboten. Die Gesamtmenge an Opioiden, die dem Patienten in den 24 Stunden nach dem neuraxialen Eingriff verabreicht wurden, wird ausgewertet. Außerdem werden die auf der Intensivstation verbrachte Zeit sowie alle beim Teilnehmer aufgetretenen Nebenwirkungen, die Art des verwendeten Anästhetikums und seine Zufriedenheit mit der Schmerzkontrolle erfasst.