PENG blok vs. Intraoperační lokální anestetická infiltrace pro totální endoprotézu kyčle

Tradičně nejběžnějšími ultrazvukem naváděnými nervovými bloky používanými pro analgezii kyčle během THA jsou blok femorálního nervu a blok fascie iliaca. Navzdory analgetické složce obou technik mohou způsobit slabost kvadricepsu1-2, což je u této populace pacientů nežádoucí vedlejší účinek, protože narušuje chirurgické zotavení, fyzikální terapii a zvyšuje riziko pádu. Z těchto důvodů se tyto typy bloků u pacientů podstupujících THA v našem centru (London Health Science Centre) neprovádějí.

V roce 2018 byla kadaverózní studie provedená Shortem et al. prokázali, že pouzdro kyčle je inervováno smyslovými větvemi femorálního nervu a pomocných obturátorových nervů.3 Technika naváděná ultrazvukem pro blokádu kloubních větví kyčle byla poprvé popsána Giron-Arango et al.4 Hlavním přínosem použití tohoto přístupu je možný efekt šetřící motor, schopný udržet sílu čtyřhlavého svalu, protože technika se zaměřuje pouze na senzorické kloubní větve.

Současná standardní péče o pooperační analgezii pro THA je intraoperační infiltrace roztokem obsahujícím ropivakain 0,25 % (lokální anestetikum), morfin (opioid) a ketorolak (NSAID). Pacienti s jakoukoli kontraindikací podávání opioidů nebo nesteroidních protizánětlivých látek dostávají intraoperační infiltraci obyčejným lokálním anestetikem.

Účinnost ILAI pro THA zůstává neprůkazná. Zatímco některé studie potvrdily přínos této techniky5-9, jiné nebyly schopny potvrdit zlepšení kontroly bolesti.10-15 Jelikož se jedná o jednoduchou techniku ​​založenou na vstřikování analgetického roztoku do tkáně obklopující operační pole, stala se oblíbenou intervencí.

Podobně zůstává nejasná analgetická účinnost bloku PENG pro THA. Vzhledem k tomu, že blok PENG zahrnuje senzorické kloubní nervy předního pouzdra kyčle, přínos pro pacienty spočívá v možnosti dobré analgetické odezvy spolu s žádnou motorickou slabostí nohou. To zlepší péči o pacienta v pooperačním období s včasnou mobilizací a adekvátní kontrolou bolesti. V dostupné literatuře jsou omezené informace o použití bloku PENG jako součásti pooperačního analgetického plánu pro THA. Zjistili jsme tedy, že je potřeba provést studii, jejímž cílem je prozkoumat, zda blok PENG naváděný ultrazvukem může poskytnout neinferiorní pooperační analgezii ve srovnání s lokální intraoperační anestetickou infiltrací (ILAI).

V roce 2020 retrospektivní kazuistika Kukreje et al16 hodnotila dvanáct pacientů, kteří podstoupili totální endoprotézu kyčelního kloubu (šest primárních, šest revizí). Tato studie prokázala pokles spotřeby opioidů v primární skupině THA. V této skupině měli dva pacienti jako primární anestezii spinální anestezii, zatímco čtyři dostávali celkovou anestezii. Výsledky této studie tedy naznačují, že blok PENG může být užitečný pro pooperační analgezii v tomto postupu.

Po této sérii kazuistik provedli Aliste et al17 randomizovanou studii porovnávající ultrazvukem naváděný PENG blok s ultrazvukem naváděným blokem suprainguinální fascie iliaca s cílem vyhodnotit pooperační výskyt motorického bloku kvadricepsu jako primárního výsledku. V této studii vedl blok PENG k nižší incidenci motorického bloku kvadricepsu ve srovnání s blokem suprainguinální fascie iliaca.

Kromě toho byly v roce 2022 provedeny dvě randomizované klinické studie zahrnující přidání bloku PENG pod ultrazvukovou kontrolou do analgetického plánu pro pacienty, kteří podstoupili THA, což prokázalo výhody. Obě tyto studie prokázaly výhody začlenění bloku PENG do plánu analgetické péče pro tuto populaci pacientů. Nejprve Lin et al18 provedli randomizovanou klinickou studii, ve které pacienti kromě spinální anestezie a ILAI (100 ml ropivakainu 0,1 % s 1 mg epinefrinu) dostávali buď blok PENG, nebo simulovaný blok. V této studii měli pacienti, kteří dostali blok PENG, menší pooperační bolesti se zachováním síly čtyřhlavého svalu.

Za druhé, Zheng et al19 provedli podobnou randomizovanou studii, ve které byli pacienti podstupující THA randomizováni do intervenční skupiny, která dostávala blok PENG, nebo do skupiny s placebem, ve které byl blok PENG simulován injekcí 20 ml normálního fyziologického roztoku. Všichni pacienti měli celkovou anestezii jako hlavní anestetický plán a do konce výkonu dostali ILAI s 20 ml ropivakainu 0,5 %. Studie ukázala, že přidání bloku PENG poskytlo omezenou výhodu pooperační analgezie na jednotce post-anesteziologické péče (PACU) a nižší intraoperační spotřebu opioidů.

V tomto bodě, podle našeho chápání, nejsou k dispozici žádné další klinické údaje, které by porovnávaly analgetickou účinnost bloku PENG s ILAI. K testování účinnosti PENG bloků jsou zapotřebí další klinické studie.

Po souhlasu budou pacienti randomizováni do jedné ze dvou studijních skupin (na základě 1:1):

Skupina 1: Účastníci dostanou před spinální anestezií blok PENG s lokálními anestetiky (0,5% ropivakain).

Skupina 2: Pacientům v této skupině bude chirurg před podáním spinální anestezie vstříknut do oblasti chirurgického zákroku lék na zmrazení (0,5 % ropivakainu).

Blokové skupině (skupina PENG) bude podána jednorázová dávka ultrazvukem řízeného PENG bloku s 20 ml ropivakainu 0,5% odebraného anesteziologem na Blokovém sále před spinální anestezií. Všem pacientům bude nabídnut Midazolam 1-2 mg IV před zahájením intervencí. V kontrolní skupině bude operujícím chirurgem provedena ILAI (Intraoperative Local Anesthetic Infiltration) s roztokem ropivakainu 0,25% 100 ml v kombinaci s morfinem a ketorolakem jako aditivy. Dále bude provedena spinální anestezie bupivakainem 0,5% 10-15mg intratekálně. Spinální anestezie bude testována na senzorickou blokádu vůči chladu pomocí alkoholového chlorhexidinového polštářku a na motorickou blokádu tak, že pacient požádá, aby pohnul kteroukoli nohou. Načasování dokončení spinální anestezie bude označeno a bude považováno za čas nula. Dále bude pacient přesunut na hlavní operační sál k operaci. Intraoperační sedace bude na uvážení anesteziologa OR. Pokud selže spinální anestezie, dostane pacient celkovou anestezii na operačním sále. Tento pacient však zůstane ve studijní skupině jako „záměr k léčbě“.

6, 9, 12 a 24 hodin po dokončení spinální anestezie budou účastníci kontaktováni, aby shromáždili skóre bolesti, kde budou požádáni, aby ohodnotili svou bolest na stupnici (0-10) (, 0 = žádná bolest, 1 -3= mírná bolest, 4-6= střední bolest narušující aktivitu a 7-10= silná, invalidizující bolest). Toto je standardní péče. Hodnocení bolesti bude zaznamenáno v klidu, při pasivním pohybu a při aktivním pohybu operovaného kyčelního kloubu.

6, 9, 12 a 24 hodin po operaci bude účastník osloven, aby zhodnotil svalovou sílu kvadricepsu tak, že účastník provedl extenzi kolena a flexi kyčle. Na to bude dohlížet člen fyzioterapeutického personálu, protože toto hodnocení je standardní péče o tuto populaci pacientů. Bude použito běžně používané hodnocení svalového testování:

Stupeň 5: Plný rozsah pohybu proti gravitaci s maximálním odporem Stupeň 4: Plný rozsah pohybu proti gravitaci, střední odpor Stupeň 3: Plný rozsah pohybu proti gravitaci Stupeň 2: Plný rozsah pohybu, bez gravitace Stupeň 1: Viditelná nebo hmatatelná kontrakce bez pohybu Stupeň 0: Žádná viditelná nebo hmatatelná kontrakce

Všem pacientům budou nabídnuty perorální opioidy podle potřeby. Bude hodnoceno celkové množství opioidů podaných pacientovi za 24 hodin po neuraxiálním výkonu. Bude také shromažďován čas strávený v PACU, stejně jako jakékoli vedlejší účinky, které účastník zažil, typ použitého anestetika a jeho spokojenost s kontrolou bolesti.