Блокада PENG в сравнении с интраоперационной инфильтрацией местным анестетиком при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава

Традиционно наиболее распространенными блокадами нервов под ультразвуковым контролем, используемыми для обезболивания тазобедренного сустава во время ТЭЛА, являются блокада бедренного нерва и блокада подвздошной фасции. Несмотря на обезболивающий компонент обоих методов, они могут вызывать слабость четырехглавой мышцы бедра1-2, что является нежелательным побочным эффектом для этой группы пациентов, поскольку мешает хирургическому восстановлению, физиотерапии и увеличивает риск падения. По этим причинам в нашем центре (Лондонский центр медицинских наук) пациентам, проходящим ТЭЛА, такие блокады не проводят.

В 2018 году трупное исследование, проведенное Short et al. продемонстрировали, что капсула бедра иннервируется чувствительными ветвями бедренного нерва и добавочного запирательного нерва.3 Техника блокады суставных ветвей тазобедренного сустава под ультразвуковым контролем была впервые описана Giron-Arango et al.4 Основным преимуществом использования этого подхода является возможный двигательный щадящий эффект, способный поддерживать силу четырехглавой мышцы, поскольку метод направлен только на сенсорные суставные ветви.

В настоящее время стандартом послеоперационной анальгезии при ТЭЛА является интраоперационная инфильтрация раствором, содержащим 0,25% ропивакаин (местный анестетик), морфин (опиоид) и кеторолак (НПВП). Пациентам с любыми противопоказаниями к введению опиоидов или нестероидных противовоспалительных средств интраоперационно проводят инфильтрацию под местной анестезией.

Эффективность ILAI для THA остается неубедительной. В то время как некоторые исследования подтвердили преимущества этой методики5-9, другие не смогли подтвердить улучшение контроля над болью10-15. Поскольку это простая техника, основанная на инъекции раствора анальгетика в ткани, окружающие операционное поле, она стала популярным вмешательством.

Точно так же анальгетическая эффективность блока PENG для THA остается неясной. Поскольку в блокаде PENG задействованы чувствительные суставные нервы передней капсулы бедра, польза для пациентов заключается в возможности получить хороший обезболивающий ответ при отсутствии двигательной слабости в ногах. Это улучшит уход за пациентом в послеоперационном периоде благодаря ранней мобилизации и адекватному контролю боли. В доступной литературе имеется ограниченная информация об использовании PENG-блокады как части послеоперационного плана обезболивания при ТЭЛА. Таким образом, мы определили необходимость проведения исследования, целью которого является изучение того, может ли блокада PENG под ультразвуковым контролем обеспечить послеоперационную анальгезию не хуже, чем местная интраоперационная инфильтрация анестетика (ILAI).

В 2020 г. в серии ретроспективных случаев Kukreja et al16 оценивались двенадцать пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (шесть первичных операций, шесть ревизий). Это исследование показало снижение потребления опиоидов в группе первичной THA. В этой группе у двух пациентов в качестве основного метода анестезии применялась спинальная анестезия, а у четырех — общий наркоз. Таким образом, результаты этого исследования показали, что блок PENG может быть полезен для послеоперационной анальгезии в этой процедуре.

Вслед за этой серией клинических случаев Aliste и соавт. [17] провели рандомизированное исследование, в котором сравнивали PENG-блокаду под ультразвуковым контролем с блокадой подвздошной фасции под ультразвуковым контролем с целью оценки послеоперационной частоты блокады четырехглавой мышцы бедра как основного исхода. В этом исследовании блок PENG приводил к более низкой частоте развития блокады четырехглавой мышцы бедра по сравнению с блоком надгвинной фасции подвздошной кости.

Кроме того, в 2022 г. были проведены два рандомизированных клинических испытания, включающих добавление PENG-блока под ультразвуковым контролем в план обезболивания для пациентов, перенесших THA, которые продемонстрировали преимущества. Оба этих исследования продемонстрировали преимущества включения блока PENG в план обезболивания для этой популяции пациентов. Во-первых, Lin и соавт.18 провели рандомизированное клиническое исследование, в котором пациенты получали либо PENG-блок, либо имитацию блокады в дополнение к спинальной анестезии и ILAI (100 мл 0,1% ропивакаина с 1 мг адреналина). В этом исследовании у пациентов, перенесших PENG-блокаду, наблюдалась меньшая послеоперационная боль при сохранении силы четырехглавой мышцы бедра.

Во-вторых, Zheng и соавт. [19] провели аналогичное рандомизированное исследование, в котором пациенты, перенесшие ТЭЛА, были рандомизированы в группу вмешательства, получившую PENG-блокаду, или в группу плацебо, в которой PENG-блок был имитирован инъекцией 20 мл физиологического раствора. Все пациенты получали общую анестезию в качестве основного плана анестезии и получали ИАИ с 20 мл ропивакаина 0,5% к концу процедуры. Исследование показало, что добавление блока PENG дает ограниченное преимущество послеоперационной анальгезии в отделении посленаркозного ухода (PACU) и снижает интраоперационное потребление опиоидов.

На данный момент, насколько мы понимаем, отсутствуют дополнительные клинические данные, сравнивающие анальгетическую эффективность блокады PENG с ILAI. Необходимы дальнейшие клинические испытания для проверки эффективности блоков PENG.

После согласия пациенты будут рандомизированы в одну из двух групп исследования (в соотношении 1:1):

Группа 1: участники получат блок PENG с местными анестетиками (0,5% ропивакаина) перед спинальной анестезией.

Группа 2: Пациенты этой группы получают замораживающее лекарство (0,5% ропивакаин), которое хирург вводит в область операции (инфильтрация) перед спинномозговой анестезией.

Группе блокады (группа ПЭНГ) будет назначена однократная доза блока ПЭНГ под контролем УЗИ с 20 мл 0,5% ропивакаина, составленного анестезиологом в блок-кабинете перед спинальной анестезией. Всем пациентам будет предложен мидазолам 1-2 мг внутривенно до начала вмешательств. В контрольной группе ILAI (интраоперационная местная анестезирующая инфильтрация) будет выполняться оперирующим хирургом с раствором ропивакаина 0,25% 100 мл в сочетании с морфином и кеторолаком в качестве добавок. Далее проводится спинномозговая анестезия бупивакаином 0,5% 10-15 мг интратекально. Спинномозговую анестезию проверяют на сенсорную блокаду на холод с помощью пропитанной спиртом хлоргексидиновой прокладки и на моторную блокаду, попросив пациента пошевелить любой ногой. Время завершения спинномозговой анестезии будет отмечено и будет считаться нулевым временем. Далее пациента переведут в основную операционную для операции. Интраоперационная седация будет на усмотрение анестезиолога операционной. Если спинальная анестезия не сработает, пациент получит общий наркоз в операционной. Однако этот пациент останется в группе исследования как «намерение лечить».

Через 6, 9, 12 и 24 часа после завершения спинномозговой анестезии к участникам будут подходить для сбора баллов боли, где им будет предложено оценить свою боль по шкале (0-10) (, 0 = нет боли, 1 -3 = слабая боль, 4-6 = умеренная боль, мешающая активности, и 7-10 = сильная, инвалидизирующая боль). Это стандарт ухода. Оценку боли будут регистрировать в покое, при пассивных движениях и при активных движениях оперированного тазобедренного сустава.

Через 6, 9, 12 и 24 часа после операции к участнику обратятся для оценки мышечной силы четырехглавой мышцы, заставив участника выполнить разгибание колена и сгибание бедра. За этим будет наблюдать член физиотерапевтического персонала, поскольку эта оценка является стандартом лечения для этой группы пациентов. Будет использоваться обычно используемая оценка мышечного тестирования:

Степень 5: Полный диапазон движений против силы тяжести с максимальным сопротивлением. Степень 4: Полный диапазон движений против силы тяжести, умеренное сопротивление. Степень 3: Полный диапазон движений против силы тяжести. без движения Степень 0: нет видимого или ощутимого сокращения

Всем пациентам будут предлагать пероральные опиоиды по мере необходимости. Будет оцениваться общее количество опиоидов, введенных пациенту в течение 24 часов после нейроаксиальной процедуры. Также будет собираться время, проведенное в PACU, а также любые побочные эффекты, которые испытывал участник, тип используемого анестетика и их удовлетворенность контролем боли.