Bloqueio PENG vs. Infiltração de Anestésico Local Intraoperatório para Artroplastia Total do Quadril

Tradicionalmente, os bloqueios nervosos guiados por ultrassom mais comuns utilizados para analgesia do quadril durante a ATQ são o bloqueio do nervo femoral e o bloqueio da fáscia ilíaca. Apesar do componente de analgesia de ambas as técnicas, elas podem causar fraqueza do quadríceps1-2, que é um efeito colateral indesejado para essa população de pacientes, pois interfere na recuperação cirúrgica, na fisioterapia e aumenta o risco de queda. Por esses motivos, esses tipos de bloqueios não são realizados em pacientes submetidos à ATQ em nosso centro (London Health Science Centre).

Em 2018, um estudo cadavérico realizado por Short et al. demonstraram que a cápsula do quadril é inervada por ramos sensoriais do Nervo Femoral e dos Nervos Obturadores Acessórios.3 Uma técnica guiada por ultrassom para o bloqueio dos ramos articulares do quadril foi descrita pela primeira vez por Giron-Arango et al.4 O maior benefício da utilização dessa abordagem é o possível efeito poupador motor, capaz de manter a força do músculo quadríceps, uma vez que a técnica visa apenas os ramos sensitivos articulares.

O tratamento padrão atual para analgesia pós-operatória para ATQ é a infiltração intraoperatória com solução contendo ropivacaína 0,25% (anestésico local), morfina (opioide) e cetorolaco (AINE). Pacientes com qualquer contra-indicação para a administração de opioides ou anti-inflamatórios não esteroides recebem infiltração intraoperatória com anestésico local simples.

A eficácia do ILAI para ATQ permanece inconclusiva. Enquanto alguns estudos validaram o benefício desta técnica5-9, outros não foram capazes de confirmar melhorias no controle da dor.10-15 Por ser uma técnica simples baseada na injeção de solução analgésica no tecido ao redor do campo cirúrgico, tornou-se uma intervenção popular.

Da mesma forma, a eficácia analgésica do bloqueio PENG para ATQ permanece obscura. Como o bloqueio PENG envolve os nervos articulares sensitivos da cápsula anterior do quadril, o benefício para os pacientes reside na possibilidade de ter uma boa resposta analgésica sem fraqueza motora da perna. Isso melhorará o atendimento ao paciente no pós-operatório com mobilização precoce e controle adequado da dor. Há informações limitadas na literatura disponíveis sobre o uso do bloqueio PENG como parte do plano de analgesia pós-operatória para ATQ. Assim, identificamos a necessidade de realizar um estudo que vise investigar se o bloqueio PENG guiado por ultrassom pode fornecer analgesia pós-operatória não inferior em comparação com a infiltração de anestésico local intraoperatório (ILAI).

Em 2020, uma série de casos retrospectiva de Kukreja et al16 avaliou doze pacientes submetidos à artroplastia total do quadril (seis primárias, seis revisões). Este estudo mostrou uma diminuição no consumo de opioides no grupo de ATQ primária. Nesse grupo, dois pacientes receberam raquianestesia como técnica de anestesia primária, enquanto quatro receberam anestesia geral. Assim, os resultados deste estudo sugerem que o bloqueio PENG pode ser útil para analgesia pós-operatória neste procedimento.

Seguindo esta série de relatos de casos, Aliste e cols.17 conduziram um estudo randomizado comparando o bloqueio PENG guiado por ultrassom com o bloqueio da fáscia ilíaca suprainguinal guiado por ultrassom com o objetivo de avaliar a incidência pós-operatória de bloqueio motor do quadríceps como desfecho primário. Neste estudo, o bloqueio PENG resultou em menor incidência de bloqueio motor do quadríceps em comparação com o bloqueio da fáscia ilíaca suprainguinal.

Além disso, dois ensaios clínicos randomizados foram conduzidos em 2022 envolvendo a adição do bloqueio PENG guiado por ultrassom no plano analgésico para pacientes submetidos à ATQ, demonstrando benefícios. Ambos os estudos demonstraram benefícios de incorporar o bloqueio PENG no plano de tratamento analgésico para esta população de pacientes. Primeiro, Lin e cols.18 conduziram um ensaio clínico randomizado no qual os pacientes receberam bloqueio PENG ou bloqueio simulado em adição à raquianestesia e ILAI (100ml de ropivacaína 0,1% com 1mg de epinefrina). Neste estudo, os pacientes que receberam o bloqueio PENG tiveram menos dor pós-operatória com preservação da força muscular do quadríceps.

Em segundo lugar, Zheng et al19 realizaram um estudo randomizado semelhante no qual os pacientes submetidos à ATQ foram randomizados para o grupo de intervenção que recebeu o bloqueio PENG ou para o grupo placebo no qual um bloqueio PENG foi simulado com uma injeção de 20ml de solução salina normal. Todos os pacientes tiveram a anestesia geral como principal plano anestésico e receberam um ILAI com 20ml de ropivacaína 0,5% ao final do procedimento. O estudo mostrou que a adição de um bloqueio PENG forneceu uma vantagem limitada para analgesia pós-operatória na Unidade de Recuperação Pós-Anestesia (SRPA) e menor consumo de opioides no intraoperatório.

Neste ponto, em nosso entendimento, não há mais dados clínicos disponíveis comparando a eficácia analgésica do bloqueio PENG com o ILAI. Mais ensaios clínicos são necessários para testar a eficácia dos bloqueios PENG.

Após o consentimento, os pacientes serão randomizados para um dos dois grupos de estudo (numa base de 1:1):

Grupo 1: Os participantes receberão um bloqueio PENG com anestésicos locais (0,5% ropivacaína) antes de receber raquianestesia.

Grupo 2: Os pacientes deste grupo receberão medicação de congelamento (ropivacaína a 0,5%) injetada ao redor da área da cirurgia pelo cirurgião (infiltração) antes de receber raquianestesia.

O grupo bloqueio (grupo PENG), receberá uma dose única de bloqueio PENG guiado por ultrassom com 20ml de ropivacaína 0,5%, preparado por um anestesiologista na Sala do Bloco antes da raquianestesia. Todos os pacientes receberão Midazolam 1-2 mg IV antes do início das intervenções. No grupo controle, o ILAI (Infiltração Intraoperatória de Anestésico Local) será realizado pelo cirurgião operatório com solução de ropivacaína 0,25% 100 ml associada a morfina e cetorolaco como aditivos. A seguir, será realizada raquianestesia com bupivacaína 0,5% 10-15mg via intratecal. A raquianestesia será testada para bloqueio sensorial ao frio usando uma compressa de clorexidina alcoólica e para bloqueio motor solicitando ao paciente que mova qualquer uma das pernas. O momento da finalização da raquianestesia será marcado e será considerado o tempo zero. Em seguida, o paciente será transferido para a sala principal para cirurgia. A sedação intraoperatória ficará a critério do anestesiologista da sala de cirurgia. Se a raquianestesia falhar, o paciente receberá anestesia geral na sala de cirurgia. Este paciente, no entanto, permanecerá no grupo de estudo como "intenção de tratar".

Às 6, 9, 12 e 24 horas após a conclusão da raquianestesia, os participantes serão abordados para coletar escores de dor, onde serão solicitados a classificar sua dor em uma escala de (0-10) (, 0 = sem dor, 1 -3= dor leve, 4-6= dor moderada que interfere na atividade e 7-10= dor intensa e incapacitante). Este é o padrão de atendimento. A avaliação do escore de dor será registrada em repouso, no movimento passivo e no movimento ativo da articulação do quadril operada.

Às 6, 9, 12 e 24 horas após a cirurgia, o participante será abordado para avaliar a força muscular do quadríceps, fazendo com que o participante execute a extensão do joelho e a flexão do quadril. Isso será supervisionado por um membro da equipe de Fisioterapia, pois essa avaliação é o padrão de atendimento para essa população de pacientes. A classificação de teste muscular comumente usada será usada:

Grau 5: Amplitude total de movimento contra a gravidade com resistência máxima Grau 4: Amplitude total de movimento contra a gravidade, resistência moderada Grau 3: Amplitude total de movimento contra a gravidade Grau 2: Amplitude total de movimento, gravidade eliminada Grau 1: Contração visível ou palpável sem movimento Grau 0: Sem contração visível ou palpável

Todos os pacientes receberão opioides orais conforme a necessidade. Será avaliada a quantidade total de opioides administrados ao paciente nas 24 horas após o procedimento neuroaxial. O tempo gasto na SRPA também será coletado, bem como quaisquer efeitos colaterais que o participante tenha experimentado, tipo de anestésico usado e sua satisfação com o controle da dor.