PENG-blokkering versus intraoperatieve lokale anesthesie-infiltratie voor totale heupartroplastiek

Traditioneel zijn de femorale zenuwblokkade en de fascia iliacablokkade de meest voorkomende echogeleide zenuwblokkades die worden gebruikt voor heupanalgesie tijdens THP. Ondanks de pijnstillende component van beide technieken, kunnen ze zwakte van de quadriceps veroorzaken1-2, wat een ongewenste bijwerking is voor deze patiëntenpopulatie omdat het chirurgisch herstel en fysiotherapie verstoort en het risico op vallen verhoogt. Om deze redenen worden dit soort blokkades niet uitgevoerd voor patiënten die een THA ondergaan in ons centrum (London Health Science Centre).

In 2018 heeft een kadaveronderzoek uitgevoerd door Short et al. aangetoond dat het heupkapsel wordt geïnnerveerd door sensorische takken van de femorale zenuw en de accessoire obturatorzenuwen.3 Een echogeleide techniek voor de blokkade van de gewrichtsvertakkingen van de heup werd voor het eerst beschreven door Giron-Arango et al.4 Het grote voordeel van het gebruik van deze benadering is het mogelijke motorsparende effect, dat in staat is om de spierkracht van de quadriceps te behouden, aangezien de techniek alleen gericht is op sensorische gewrichtsvertakkingen.

De huidige standaardzorg voor postoperatieve analgesie voor THA is intraoperatieve infiltratie met een oplossing die ropivacaïne 0,25% (lokaal anestheticum), morfine (opioïde) en ketorolac (NSAID) bevat. Patiënten met enige contra-indicatie voor de toediening van opioïden of niet-steroïde ontstekingsremmers krijgen intraoperatieve infiltratie met gewone lokale verdoving.

De werkzaamheid van ILAI voor THA blijft onduidelijk. Terwijl sommige onderzoeken het voordeel van deze techniek bevestigden5-9, konden andere geen verbeteringen in pijnbeheersing bevestigen.10-15 Omdat het een eenvoudige techniek is die gebaseerd is op het injecteren van een pijnstillende oplossing in het weefsel rond het operatieveld, is het een populaire ingreep geworden.

Evenzo blijft de analgetische werkzaamheid van het PENG-blok voor THA onduidelijk. Aangezien bij het PENG-blok sensorische gewrichtszenuwen van het voorste heupkapsel betrokken zijn, ligt het voordeel voor de patiënten in de mogelijkheid van een goede analgetische respons zonder motorische beenzwakte. Dit zal de patiëntenzorg tijdens de postoperatieve periode verbeteren met vroege mobilisatie en adequate pijnbestrijding. Er is beperkte informatie in de literatuur beschikbaar over het gebruik van het PENG-blok als onderdeel van het postoperatieve analgesieplan voor THP. We hebben dus de noodzaak vastgesteld om een ​​proef uit te voeren die tot doel heeft te onderzoeken of het ultrasone geleide PENG-blok niet-inferieure postoperatieve analgesie kan bieden in vergelijking met lokale intraoperatieve anesthetische infiltratie (ILAI).

In 2020 evalueerde een retrospectieve casusreeks van Kukreja et al16 twaalf patiënten die een totale heupartroplastiek ondergingen (zes primaries, zes revisies). Deze studie toonde een afname van het opioïdengebruik in de primaire THA-groep. In deze groep hadden twee patiënten spinale anesthesie als primaire anesthesietechniek, terwijl vier patiënten algehele anesthesie kregen. Daarom hebben de resultaten van deze studie gesuggereerd dat het PENG-blok nuttig kan zijn voor postoperatieve analgesie bij deze procedure.

Naar aanleiding van deze reeks casusrapporten voerden Aliste et al.17 een gerandomiseerde studie uit waarin het echogeleide PENG-blok werd vergeleken met het echogeleide suprainguinale fascia iliacablok met als doel de postoperatieve incidentie van quadriceps-motorblok als primaire uitkomstmaat te evalueren. In deze studie resulteerde het PENG-blok in een lagere incidentie van quadriceps-motorblok in vergelijking met het suprainguinale fascia-iliacablok.

Daarnaast zijn er in 2022 twee gerandomiseerde klinische onderzoeken uitgevoerd waarbij de echogeleide PENG-blokkade werd toegevoegd aan het analgesieplan voor patiënten die een THA ondergingen met aantoonbare voordelen. Beide onderzoeken toonden voordelen aan van het opnemen van de PENG-blokkade in het pijnstillende zorgplan voor deze patiëntenpopulatie. Ten eerste voerden Lin et al.18 een gerandomiseerde klinische studie uit waarin patiënten naast spinale anesthesie en ILAI (100 ml ropivacaïne 0,1% met 1 mg epinefrine) ofwel een PENG-blok ofwel een schijnblok kregen. In deze studie hadden de patiënten die het PENG-blok kregen minder postoperatieve pijn met behoud van de spierkracht van de quadriceps.

Ten tweede voerden Zheng et al.19 een vergelijkbaar gerandomiseerd onderzoek uit waarin patiënten die een THA ondergingen, werden gerandomiseerd naar de interventiegroep die het PENG-blok kreeg, of naar de placebogroep waarin een PENG-blok werd gesimuleerd met een injectie van 20 ml normale zoutoplossing. Alle patiënten hadden algemene anesthesie als het belangrijkste anesthesieplan en kregen aan het einde van de procedure een ILAI met 20 ml ropivacaïne 0,5%. De studie toonde aan dat de toevoeging van een PENG-blok een beperkt voordeel opleverde voor postoperatieve analgesie in de Post-Anesthesia Care Unit (PACU) en een lager intraoperatief opioïdenverbruik.

Op dit moment zijn er naar ons inzicht geen verdere klinische gegevens beschikbaar die de analgetische werkzaamheid van PENG-blok vergelijken met ILAI. Verdere klinische onderzoeken zijn nodig om de werkzaamheid van PENG-blokken te testen.

Na toestemming worden patiënten gerandomiseerd in een van de twee onderzoeksgroepen (op een 1:1-basis):

Groep 1: Deelnemers krijgen een PENG-blok met lokale anesthetica (0,5% ropivacaïne) voordat ze spinale anesthesie krijgen.

Groep 2: Patiënten in deze groep krijgen bevriezingsmedicatie (0,5% ropivacaïne) die door de chirurg rond het operatiegebied wordt geïnjecteerd (infiltratie) voordat ze spinale anesthesie krijgen.

De blokgroep (PENG-groep) krijgt een enkele dosis echogeleid PENG-blok toegediend met 20 ml ropivacaïne 0,5%, opgesteld door een anesthesioloog in de Blokkamer vóór de spinale anesthesie. Alle patiënten krijgen voor aanvang van de ingrepen Midazolam 1-2 mg IV aangeboden. In de controlegroep zal ILAI (Intraoperatieve Lokale Anesthetische Infiltratie) worden uitgevoerd door de opererende chirurg met een oplossing van ropivacaïne 0,25% 100 ml geassocieerd met morfine en ketorolac als additieven. Vervolgens wordt spinale anesthesie uitgevoerd met bupivacaïne 0,5% 10-15 mg intrathecaal. De spinale anesthesie wordt getest op sensorische blokkade tot verkoudheid met behulp van een alcoholische chloorhexidinepad en op motorische blokkade door de patiënt te vragen een van de benen te bewegen. De timing van de voltooiing van de spinale anesthesie wordt gemarkeerd en wordt beschouwd als tijd nul. Vervolgens wordt de patiënt voor een operatie naar de hoofd-OK verplaatst. Intra-operatieve sedatie is ter beoordeling van de OK-anesthesioloog. Als spinale anesthesie mislukt, krijgt de patiënt algemene anesthesie in de operatiekamer. Deze patiënt blijft echter in de onderzoeksgroep als "intention to treat".

6, 9, 12 en 24 uur na voltooiing van de spinale anesthesie worden de deelnemers benaderd om pijnscores te verzamelen, waarbij hen wordt gevraagd hun pijn te beoordelen op een schaal van (0-10) (0 = geen pijn, 1 -3= lichte pijn, 4-6= matige pijn die activiteit belemmert, en 7-10= ernstige, invaliderende pijn). Dit is zorgstandaard. De evaluatie van de pijnscore wordt geregistreerd in rust, bij passieve beweging en bij actieve beweging van het geopereerde heupgewricht.

Op 6, 9, 12 en 24 uur na de operatie wordt de deelnemer benaderd om de spierkracht van de quadriceps te beoordelen door de deelnemer knie-extensie en heupflexie te laten uitvoeren. Dit zal worden gecontroleerd door een lid van de fysiotherapeutische staf, aangezien deze evaluatie standaardzorg is voor deze patiëntenpopulatie. Veelgebruikte beoordeling van spiertesten zal worden gebruikt:

Graad 5: volledige bewegingsvrijheid tegen de zwaartekracht in met maximale weerstand Graad 4: volledige bewegingsvrijheid tegen de zwaartekracht in, matige weerstand Graad 3: volledige bewegingsvrijheid tegen de zwaartekracht in Graad 2: volledige bewegingsvrijheid, zonder zwaartekracht Graad 1: zichtbare of voelbare contractie zonder beweging Graad 0: Geen zichtbare of voelbare contractie

Alle patiënten krijgen zo nodig orale opioïden aangeboden. De totale hoeveelheid opioïden die aan de patiënt is toegediend in de 24 uur na de neuraxiale procedure zal worden geëvalueerd. De tijd die in de PACU is doorgebracht, wordt ook verzameld, evenals eventuele bijwerkingen die de deelnemer heeft ervaren, het gebruikte type anestheticum en hun tevredenheid met pijnbestrijding.