Blokada PENG a śródoperacyjna miejscowa infiltracja znieczulająca w przypadku całkowitej alloplastyki stawu biodrowego

Tradycyjnie najczęściej stosowanymi blokadami nerwów pod kontrolą USG stosowanymi do znieczulenia stawu biodrowego podczas THA są blokada nerwu udowego i blokada powięzi biodrowej. Pomimo komponentu analgezji obu technik, mogą one powodować osłabienie mięśnia czworogłowego1-2, co jest niepożądanym skutkiem ubocznym w tej populacji pacjentów, ponieważ przeszkadza w rekonwalescencji chirurgicznej, fizjoterapii i zwiększa ryzyko upadku. Z tych powodów tego typu blokady nie są wykonywane u pacjentów poddawanych THA w naszym ośrodku (London Health Science Centre).

W 2018 roku badanie zwłok przeprowadzone przez Shorta i in. wykazali, że torebka biodrowa jest unerwiona przez gałęzie czuciowe nerwu udowego i dodatkowe nerwy zasłonowe.3 Pod kontrolą USG technika blokady gałęzi stawowych biodra została po raz pierwszy opisana przez Giron-Arango i wsp.4 Główną korzyścią z zastosowania tego podejścia jest możliwy efekt oszczędzania motorycznego, zdolny do utrzymania siły mięśnia czworogłowego, ponieważ technika ma na celu tylko czuciowe gałęzie stawowe.

Obecnym standardem postępowania w analgezji pooperacyjnej po THA jest infiltracja śródoperacyjna roztworem zawierającym ropiwakainę 0,25% (znieczulenie miejscowe), morfinę (opioid) i ketorolak (NLPZ). Pacjenci z przeciwwskazaniami do podawania opioidów lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych otrzymują śródoperacyjny nasięk zwykłym środkiem miejscowo znieczulającym.

Skuteczność ILAI w przypadku THA pozostaje niejednoznaczna. Podczas gdy niektóre badania potwierdziły korzyści płynące z tej techniki5-9, inne nie były w stanie potwierdzić poprawy kontroli bólu.10-15 Ponieważ jest to prosta technika polegająca na wstrzyknięciu roztworu przeciwbólowego w tkankę otaczającą pole operacyjne, stała się popularną interwencją.

Podobnie, skuteczność przeciwbólowa blokady PENG w przypadku THA pozostaje niejasna. Ponieważ blokada PENG obejmuje czuciowe nerwy stawowe przedniej torebki stawu biodrowego, korzyścią dla pacjentów jest możliwość uzyskania dobrej odpowiedzi przeciwbólowej przy braku osłabienia motorycznego kończyn dolnych. Poprawi to opiekę nad pacjentem w okresie pooperacyjnym, zapewniając wczesną mobilizację i odpowiednią kontrolę bólu. W dostępnym piśmiennictwie jest niewiele informacji na temat zastosowania blokady PENG jako elementu planu analgezji pooperacyjnej po THA. W związku z tym zidentyfikowaliśmy potrzebę przeprowadzenia badania, którego celem byłoby zbadanie, czy blokada PENG pod kontrolą USG może zapewnić niegorszą analgezję pooperacyjną w porównaniu z lokalną infiltracją znieczulenia śródoperacyjnego (ILAI).

W 2020 roku w retrospektywnej serii przypadków przeprowadzonej przez Kukreję i wsp. 16 oceniono dwunastu pacjentów poddanych całkowitej alloplastyce stawu biodrowego (sześć operacji podstawowych, sześć rewizji). Badanie to wykazało spadek spożycia opioidów w pierwotnej grupie THA. W tej grupie dwóch pacjentów miało znieczulenie podpajęczynówkowe jako podstawową technikę znieczulenia, a czterech otrzymało znieczulenie ogólne. Stąd wyniki tego badania sugerują, że blok PENG może być przydatny w analgezji pooperacyjnej w tej procedurze.

Po tej serii opisów przypadków Aliste i wsp. 17 przeprowadzili randomizowane badanie porównujące blokadę PENG pod kontrolą USG z blokadą powięzi biodrowej nadpachwinowej pod kontrolą USG w celu oceny pooperacyjnej częstości występowania bloku motorycznego mięśnia czworogłowego jako głównego wyniku. W tym badaniu blok PENG skutkował mniejszą częstością występowania bloku motorycznego mięśnia czworogłowego uda w porównaniu z blokiem powięzi biodrowej nadpachwinowej.

Ponadto w 2022 roku przeprowadzono dwa randomizowane badania kliniczne polegające na dodaniu bloku PENG pod kontrolą USG do planu przeciwbólowego u pacjentów po THA wykazujących korzyści. Oba te badania wykazały korzyści z włączenia blokady PENG do planu opieki przeciwbólowej dla tej populacji pacjentów. Najpierw Lin i wsp. 18 przeprowadzili randomizowane badanie kliniczne, w którym oprócz znieczulenia podpajęczynówkowego i ILAI (100 ml 0,1% ropiwakainy z 1 mg epinefryny) pacjenci otrzymywali blokadę PENG lub blokadę pozorowaną. W tym badaniu pacjenci, którzy otrzymali blokadę PENG, odczuwali mniejszy ból pooperacyjny przy zachowaniu siły mięśnia czworogłowego.

Po drugie, Zheng i wsp. 19 przeprowadzili podobne randomizowane badanie, w którym pacjentów poddawanych THA przydzielono losowo do grupy interwencyjnej, która otrzymała blokadę PENG, lub do grupy placebo, w której symulowano blokadę PENG za pomocą wstrzyknięcia 20 ml roztworu soli fizjologicznej. Wszyscy pacjenci mieli znieczulenie ogólne jako główny plan znieczulenia i otrzymali ILAI z 20 ml 0,5% ropiwakainy pod koniec zabiegu. Badanie wykazało, że dodanie blokady PENG zapewniało ograniczoną przewagę w analgezji pooperacyjnej na Oddziale Opieki Po Znieczuleniu (PACU) i mniejsze śródoperacyjne zużycie opioidów.

W tym momencie, w naszym rozumieniu, nie są dostępne dalsze dane kliniczne porównujące skuteczność przeciwbólową blokady PENG z ILAI. Konieczne są dalsze badania kliniczne w celu sprawdzenia skuteczności blokad PENG.

Po wyrażeniu zgody pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup badawczych (w stosunku 1:1):

Grupa 1: Uczestnicy otrzymają blok PENG z miejscowymi środkami znieczulającymi (0,5% ropiwakainy) przed znieczuleniem podpajęczynówkowym.

Grupa 2: Pacjenci z tej grupy będą mieli wstrzykiwany przez chirurga środek zamrażający (0,5% ropiwakainy) w okolice obszaru operacji (infiltracja) przed otrzymaniem znieczulenia podpajęczynówkowego.

Grupa blokowa (grupa PENG) otrzyma pojedynczą dawkę bloku PENG pod kontrolą USG z 20 ml ropiwakainy 0,5% sporządzonej przez anestezjologa w sali blokowej przed znieczuleniem podpajęczynówkowym. Wszyscy pacjenci otrzymają midazolam w dawce 1-2 mg dożylnie przed rozpoczęciem interwencji. W grupie kontrolnej zabieg ILAI (Intraoperative Local Anesthetic Infiltration) zostanie wykonany przez chirurga operującego z dodatkiem 0,25% roztworu ropiwakainy 100 ml połączonego z morfiną i ketorolakiem. Następnie zostanie wykonane znieczulenie podpajęczynówkowe bupiwakainą 0,5% 10-15mg dokanałowo. Znieczulenie podpajęczynówkowe zostanie przetestowane pod kątem blokady czucia na zimno za pomocą wacika nasączonego alkoholem z chlorheksydyną oraz blokady motorycznej poprzez poproszenie pacjenta o poruszenie dowolną nogą. Czas zakończenia znieczulenia podpajęczynówkowego zostanie oznaczony i będzie uważany za czas zero. Następnie pacjent zostanie przeniesiony na główną salę operacyjną. Sedacja śródoperacyjna będzie zależała od decyzji anestezjologa sali operacyjnej. W przypadku niepowodzenia znieczulenia podpajęczynówkowego pacjent otrzyma znieczulenie ogólne na sali operacyjnej. Ten pacjent pozostanie jednak w grupie badanej jako „z zamiarem leczenia”.

Po 6, 9, 12 i 24 godzinach po zakończeniu znieczulenia podpajęczynówkowego uczestnicy zostaną poproszeni o zebranie ocen bólu, gdzie zostaną poproszeni o ocenę bólu w skali (0-10) (, 0 = brak bólu, 1 -3 = łagodny ból, 4-6 = umiarkowany ból zakłócający aktywność, a 7-10 = silny, powodujący niepełnosprawność ból). To jest standard opieki. Ocena bólu zostanie zarejestrowana w spoczynku, przy ruchu biernym i ruchu czynnym operowanego stawu biodrowego.

Po 6, 9, 12 i 24 godzinach po operacji uczestnik zostanie poproszony o ocenę siły mięśnia czworogłowego uda poprzez wykonanie wyprostu kolana i zgięcia biodra. Będzie to nadzorowane przez członka personelu fizjoterapeutycznego, ponieważ ta ocena jest standardem opieki dla tej populacji pacjentów. Stosowana będzie powszechnie stosowana klasyfikacja testów mięśni:

Stopień 5: Pełny zakres ruchu wbrew grawitacji przy maksymalnym oporze Stopień 4: Pełny zakres ruchu wbrew grawitacji, umiarkowany opór Stopień 3: Pełny zakres ruchu wbrew grawitacji Stopień 2: Pełen zakres ruchu, bez grawitacji Stopień 1: Widoczne lub wyczuwalne skurcze bez ruchu Stopień 0: Brak widocznego lub wyczuwalnego skurczu

Wszystkim pacjentom będą oferowane doustne opioidy w razie potrzeby. Oceniona zostanie całkowita ilość opioidów podanych pacjentowi w ciągu 24 godzin po zabiegu neuroosiowym. Zbierany będzie również czas spędzony w PACU, a także wszelkie skutki uboczne, których doświadcza uczestnik, rodzaj zastosowanego środka znieczulającego oraz jego zadowolenie z kontroli bólu.