PENG Block vs. intraoperativ lokalbedövningsinfiltration för total höftprotesplastik

Traditionellt är de vanligaste ultraljudsledda nervblocken som används för höftledsanalgesi under THA det femorala nervblocket och Fascia Iliaca Blocket. Trots analgesikomponenten i båda teknikerna kan de orsaka quadriceps svaghet1-2, vilket är en oönskad bieffekt för denna patientpopulation eftersom det stör kirurgisk återhämtning, sjukgymnastik och ökar risken för fall. Av dessa skäl utförs inte dessa typer av blockeringar för patienter som genomgår THA på vårt center (London Health Science Centre).

Under 2018 genomfördes en kadaverstudie utförd av Short et al. visat att höftkapseln är innerverad av sensoriska grenar av femoralisnerven och accessoriska obturatornerver.3 En ultraljudsstyrd teknik för blockad av höftens artikulära grenar beskrevs först av Giron-Arango et al.4 Den största fördelen med att använda detta tillvägagångssätt är den möjliga motorbesparande effekten, som kan upprätthålla quadriceps muskelkraften eftersom tekniken endast syftar till sensoriska ledgrenar.

Den nuvarande standardvården för postoperativ analgesi för THA är intraoperativ infiltration med en lösning innehållande ropivakain 0,25 % (lokalbedövning), morfin (opioid) och ketorolak (NSAID). Patienter med någon kontraindikation för administrering av opioider eller icke-steroida antiinflammatoriska medel får intraoperativ infiltration med vanlig lokalbedövning.

Effekten av ILAI för THA är fortfarande osäkra. Medan vissa studier validerade fördelarna med denna teknik5-9, kunde andra inte bekräfta förbättringar i smärtkontroll.10-15 Eftersom det är en enkel teknik baserad på injektion av smärtstillande lösning i vävnaden som omger operationsområdet, har det blivit ett populärt ingrepp.

På liknande sätt är den analgetiska effekten av PENG-blocket för THA fortfarande oklart. Eftersom PENG-blocket involverar sensoriska artikulära nerver i den främre höftkapseln, ligger fördelen för patienterna i möjligheten att få ett bra smärtstillande svar tillsammans med ingen motorisk bensvaghet. Detta kommer att förbättra patientvården under den postoperativa perioden med tidig mobilisering och adekvat smärtkontroll. Det finns begränsad information i litteraturen tillgänglig om användningen av PENG-blocket som en del av den postoperativa analgesiplanen för THA. Vi har således identifierat ett behov av att genomföra en prövning som syftar till att undersöka om det ultraljudsstyrda PENG-blocket kan ge non-inferior postoperativ analgesi jämfört med lokal intraoperativ anestesiinfiltration (ILAI).

År 2020 utvärderade en retrospektiv fallserie av Kukreja et al16 tolv patienter som genomgick total höftprotesplastik (sex primärbehandlingar, sex revisioner). Denna studie visade en minskning av opioidkonsumtionen i den primära THA-gruppen. I denna grupp hade två patienter spinalbedövning som primär anestesiteknik, medan fyra fick generell anestesi. Därför har resultaten av denna studie föreslagit att PENG-blocket kan vara användbart för postoperativ analgesi i denna procedur.

Efter denna fallrapportserie genomförde Aliste et al17 en randomiserad studie som jämförde det ultraljudsstyrda PENG-blocket med det ultraljudsstyrda suprainguinal fascia iliaca-blocket i syfte att utvärdera den postoperativa incidensen av quadriceps motorblock som det primära resultatet. I denna studie resulterade PENG-blocket i en lägre förekomst av quadriceps-motorblock jämfört med det suprainguinala fascia iliaca-blocket.

Dessutom genomfördes två randomiserade kliniska prövningar under 2022 som involverade tillägget av det ultraljudsvägledda PENG-blocket i analgetikaplanen för patienter som genomgick THA som visar fördelar. Båda dessa studier visade fördelar med att införliva PENG-blocket i den analgetiska vårdplanen för denna patientpopulation. Först genomförde Lin et al18 en randomiserad klinisk prövning där patienter fick antingen ett PENG-block eller ett skenblock utöver spinalbedövning och ILAI (100 ml ropivakain 0,1 % med 1 mg epinefrin). I denna studie hade patienterna som fick PENG-blocket mindre postoperativ smärta med bibehållande av styrka i quadricepsmuskeln.

För det andra utförde Zheng et al19 en liknande randomiserad studie där patienter som genomgick THA randomiserades till interventionsgruppen som fick PENG-blocket, eller till placebogruppen där ett PENG-block simulerades med en injektion av 20 ml normal saltlösning. Alla patienter hade generell anestesi som huvudbedövningsplan och fick en ILAI med 20 ml ropivakain 0,5 % i slutet av proceduren. Studien visade att tillägget av ett PENG-block gav en begränsad fördel för postoperativ analgesi på Post-Anesthesia Care Unit (PACU) och lägre intraoperativ opioidkonsumtion.

Vid denna tidpunkt, enligt vår förståelse, finns inga ytterligare kliniska data tillgängliga som jämför den analgetiska effekten av PENG-block med ILAI. Ytterligare kliniska prövningar behövs för att testa effektiviteten av PENG-block.

Efter samtycke kommer patienter att randomiseras till en av två studiegrupper (på 1:1-basis):

Grupp 1: Deltagarna kommer att få ett PENG-block med lokalanestetika (0,5 % ropivakain) innan de får spinalbedövning.

Grupp 2: Patienter i denna grupp kommer att få frysmedicin (0,5 % ropivakain) injicerad runt operationsområdet av kirurgen (infiltration) innan de får spinalbedövning.

Blockgruppen (PENG-gruppen), kommer att administreras en enstaka dos av ultraljudsstyrt PENG-block med 20 ml ropivakain 0,5 % upptaget av en anestesiläkare i blockrummet före spinalbedövningen. Alla patienter kommer att erbjudas Midazolam 1-2 mg IV innan ingreppen påbörjas. I kontrollgruppen kommer ILAI (Intraoperativ Local Anesthetic Infiltration) att utföras av operationskirurgen med en lösning av ropivakain 0,25% 100 ml associerad med morfin och ketorolak som tillsatser. Därefter kommer spinalbedövning att utföras med bupivakain 0,5 % 10-15 mg intratekalt. Spinalbedövningen kommer att testas för sensorisk blockering till kyla med hjälp av en alkoholhaltig klorhexidindyna, och för motorisk blockering genom att be patienten att röra på båda benen. Tidpunkten för slutförandet av spinalbedövningen kommer att markeras och det kommer att betraktas som tid noll. Därefter kommer patienten att flyttas till huvudläkarmottagningen för operation. Intraoperativ sedering kommer att bestämmas av operationell anestesiolog. Om spinalbedövningen misslyckas kommer patienten att få allmänbedövning i operationssalen. Denna patient kommer dock att stanna kvar i studiegruppen som "intention to treat".

6, 9, 12 och 24 timmar efter avslutad spinalbedövning kommer deltagarna att kontaktas för att samla in smärtpoäng där de kommer att bli ombedda att bedöma sin smärta på en skala från (0-10) (, 0 = ingen smärta, 1 -3= mild smärta, 4-6= måttlig smärta som stör aktiviteten och 7-10= svår, invalidiserande smärta). Detta är standard för vård. Utvärdering av smärtpoäng kommer att registreras i vila, vid passiv rörelse och aktiv rörelse av den opererade höftleden.

6, 9, 12 och 24 timmar efter operationen kommer deltagarna att kontaktas för att bedöma muskelstyrkan i quadriceps genom att låta deltagaren utföra knäförlängning och höftböjning. Detta kommer att övervakas av en medlem av fysioterapipersonalen eftersom denna utvärdering är standardvård för denna patientpopulation. Vanligt använda muskeltestning kommer att användas:

Grad 5: Full rörelseomfång mot gravitation med maximalt motstånd Grad 4: Full range of motion mot gravitation, måttligt motstånd Grad 3: Full range of motion mot gravitation Grad 2: Full range of motion, gravitation eliminerad Grad 1: Synlig eller palpabel sammandragning utan rörelse Grad 0: Ingen synlig eller palpabel sammandragning

Alla patienter kommer att erbjudas orala opioider vid behov. Den totala mängden opioider som administrerats till patienten under 24 timmar efter det neuraxiella ingreppet kommer att utvärderas. Tid som spenderas i PACU kommer också att samlas in samt eventuella biverkningar som deltagaren har upplevt, typ av anestesimedel som används och deras tillfredsställelse med smärtkontroll.