PENG-blokki vs. Leikkauksensisäinen paikallispuudutuksen infiltraatio lonkkanivelleikkauksessa

Perinteisesti yleisimmät ultraääniohjatut hermolohkot, joita käytetään lonkkakivun lievitykseen THA:n aikana, ovat reisiluun hermotukos ja fascia Iliaca -salpaus. Huolimatta molempien tekniikoiden analgesiakomponentista, ne voivat aiheuttaa nelipäisen lihasheikkouden 1-2, mikä on ei-toivottu sivuvaikutus tälle potilasryhmälle, koska se häiritsee kirurgista toipumista, fysioterapiaa ja lisää kaatumisriskiä. Näistä syistä tämän tyyppisiä lohkoja ei suoriteta potilaille, joille tehdään THA:ta keskuksessamme (London Health Science Centre).

Vuonna 2018 Short et al. osoitti, että lonkkakapselia hermottavat reisihermon sensoriset haarat ja apuhermot.3 Ultraääniohjatun tekniikan lonkan nivelhaarojen salpaamiseksi kuvasivat ensimmäisenä Giron-Arango et al.4 Suurin hyöty tämän lähestymistavan käytöstä on mahdollinen moottoria säästävä vaikutus, joka pystyy ylläpitämään nelipäisen lihasvoiman, koska tekniikka tähtää vain sensorisiin nivelhaaroihin.

THA:n postoperatiivisen analgesian nykyinen standardihoito on leikkauksensisäinen infiltraatio liuoksella, joka sisältää 0,25 % ropivakaiinia (paikallinen anestesia), morfiinia (opioidi) ja ketorolakia (NSAID). Potilaat, joilla on vasta-aihe opioidien tai ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden antamiselle, saavat intraoperatiivisen infiltraation tavallisella paikallispuudutteella.

ILAI:n tehokkuus THA:lle on edelleen epäselvä. Vaikka jotkin tutkimukset vahvistivat tämän tekniikan hyödyn5-9, toiset eivät pystyneet vahvistamaan parannuksia kivunhallinnassa.10-15 Koska se on yksinkertainen tekniikka, joka perustuu analgeettisen liuoksen injektointiin leikkauskenttää ympäröivään kudokseen, siitä on tullut suosittu interventio.

Samoin PENG-salpauksen analgeettinen teho THA:lle jää epäselväksi. Koska PENG-salpaus sisältää anteriorisen lonkkakapselin sensoriset nivelhermot, potilaiden hyötynä on mahdollisuus saada hyvä analgeettinen vaste ilman motorisen jalan heikkoutta. Tämä parantaa potilaan hoitoa leikkauksen jälkeisenä aikana varhaisen mobilisoinnin ja riittävän kivunhallinnan avulla. Kirjallisuudesta on saatavilla vain vähän tietoa PENG-salpauksen käytöstä osana leikkauksen jälkeistä THA:n analgesiasuunnitelmaa. Näin ollen olemme havainneet tarpeen suorittaa koe, jonka tarkoituksena on tutkia, voiko ultraääniohjattu PENG-salpa tarjota ei-huonompaa postoperatiivista analgesiaa verrattuna paikalliseen leikkauksensisäiseen anesteettiseen infiltraatioon (ILAI).

Vuonna 2020 Kukrejan ym.16 retrospektiivinen tapaussarja arvioi 12 potilasta, joille tehtiin lonkkanivelleikkaus (kuusi ensisijaista, kuusi tarkistusta). Tämä tutkimus osoitti opioidien kulutuksen laskun ensisijaisessa THA-ryhmässä. Tässä ryhmässä kahdella potilaalla oli ensisijaisena anestesiamenetelmänä spinaalipuudutus ja neljälle yleisanestesia. Tästä syystä tämän tutkimuksen tulokset ovat ehdottaneet, että PENG-salpaus voi olla hyödyllinen postoperatiivisessa analgesiassa tässä menettelyssä.

Tämän tapausraporttisarjan jälkeen Aliste et al17 suorittivat satunnaistetun kokeen, jossa verrattiin ultraääniohjattua PENG-salpausta ultraääniohjattuihin suprainguinaaliseen fascia iliaca -tukkoon tarkoituksenaan arvioida leikkauksen jälkeinen nelipäisen lihaskatkoksen esiintyvyys ensisijaisena tuloksena. Tässä tutkimuksessa PENG-salpaus johti pienempään nelipäisen reisilihaksen liikekatkoksen ilmaantuvuuteen verrattuna suprainguinaaliseen fascia iliaca -katkoksen esiintyvyyteen.

Lisäksi vuonna 2022 suoritettiin kaksi satunnaistettua kliinistä tutkimusta, joissa ultraääniohjattu PENG-salpaus lisättiin analgeettiseen suunnitelmaan potilaille, joille tehtiin THA-hoito. Molemmat tutkimukset osoittivat etuja PENG-esteen sisällyttämisestä kipulääkkeen hoitosuunnitelmaan tälle potilasryhmälle. Ensin Lin et al18 suorittivat satunnaistetun kliinisen tutkimuksen, jossa potilaat saivat joko PENG-salpauksen tai valesalpauksen spinaalipuudutuksen ja ILAI:n lisäksi (100 ml ropivakaiinia 0,1 % ja 1 mg epinefriiniä). Tässä tutkimuksessa potilailla, jotka saivat PENG-salpauksen, oli vähemmän postoperatiivista kipua ja nelipäisen lihasvoiman säilyminen.

Toiseksi Zheng ym.19 suorittivat samanlaisen satunnaistetun tutkimuksen, jossa THA:ta saaneet potilaat satunnaistettiin interventioryhmään, joka sai PENG-salpauksen, tai lumelääkeryhmään, jossa PENG-salpausta simuloitiin injektiolla 20 ml normaalia suolaliuosta. Kaikilla potilailla oli yleisanestesia pääpuudutussuunnitelmana, ja he saivat ILAI:n, jossa oli 20 ml ropivakaiinia 0,5 % toimenpiteen loppuun mennessä. Tutkimus osoitti, että PENG-salpauksen lisääminen tarjosi rajallisen edun leikkauksen jälkeiseen analgesiaan Post-Anesthesia Care Unitissa (PACU) ja pienensi leikkauksensisäistä opioidien kulutusta.

Käsityksemme mukaan tässä vaiheessa ei ole saatavilla enempää kliinistä tietoa, jossa verrattaisiin PENG-salpauksen ja ILAI:n analgeettista tehoa. Lisää kliinisiä tutkimuksia tarvitaan PENG-lohkojen tehokkuuden testaamiseksi.

Suostumuksen saatuaan potilaat satunnaistetaan toiseen kahdesta tutkimusryhmästä (suhteessa 1:1):

Ryhmä 1: Osallistujat saavat PENG-salpauksen paikallispuudutuksella (0,5 % ropivakaiinia) ennen spinaalipuudutuksen saamista.

Ryhmä 2: Tämän ryhmän potilaille kirurgi ruiskuttaa leikkauksen alueelle pakastuslääkettä (0,5 % ropivakaiinia) (infiltraatio) ennen spinaalipuudutuksen saamista.

Lohkoryhmälle (PENG-ryhmä) annetaan kerta-annos ultraääniohjattua PENG-salpausta, jossa on 20 ml ropivakaiinia 0,5 %, jonka anestesiologi on laatinut Block Roomissa ennen spinaalipuudutusta. Kaikille potilaille tarjotaan Midatsolaamia 1-2 mg IV ennen toimenpiteiden aloittamista. Kontrolliryhmässä leikkauskirurgi suorittaa ILAI:n (Intraoperative Local Anesteettinen infiltraatio) 0,25 % 100 ml ropivakaiiniliuoksella, johon on yhdistetty morfiinia ja ketorolaakia lisäaineina. Seuraavaksi suoritetaan spinaalianestesia 0,5 % bupivakaiinilla 10-15 mg intratekaalisesti. Spinaalipuudutus testataan aistinvaraisen kylmän ja kylmän välillä käyttämällä alkoholipitoista klooriheksidiinityynyä ja motorista estoa pyytämällä potilasta liikuttamaan jompaakumpaa jalkaa. Spinaalipuudutuksen valmistumisajankohta merkitään ja sen katsotaan olevan nolla. Seuraavaksi potilas siirretään pääosastolle leikkausta varten. Intraoperatiivinen sedaatio on OR-anestesiologin harkinnan mukaan. Jos spinaalipuudutus epäonnistuu, potilas saa yleisanestesiaa leikkaussalissa. Tämä potilas jää kuitenkin tutkimusryhmään "hoitoaikeena".

6, 9, 12 ja 24 tuntia spinaalipuudutuksen päättymisen jälkeen osallistujaa pyydetään keräämään kipupisteitä, joissa heitä pyydetään arvioimaan kipunsa asteikolla (0-10) (, 0 = ei kipua, 1 -3 = lievä kipu, 4-6 = keskivaikea toimintaa häiritsevä kipu ja 7-10 = voimakas, vammauttava kipu). Tämä on hoidon standardi. Kivun pisteytyksen arviointi kirjataan levossa, passiivisessa liikkeessä ja leikkatun lonkkanivelen aktiivisessa liikkeessä.

6, 9, 12 ja 24 tuntia leikkauksen jälkeen osallistujaa lähestytään arvioimaan nelipäisen reisilihaksen lihasvoimaa antamalla osallistujaa suorittaa polven ojennus ja lantion koukistus. Tätä valvoo fysioterapiahenkilökunnan jäsen, koska tämä arviointi on tämän potilasjoukon hoidon standardi. Yleisesti käytettyä lihastestauksen arvosanaa käytetään:

Taso 5: Täysi liikealue painovoimaa vastaan ​​maksimaalisella vastuksella Taso 4: Täysi liikealue painovoimaa vastaan, kohtalainen vastus Taso 3: Täysi liikealue painovoimaa vastaan ​​Taso 2: Täysi liikealue, painovoima eliminoitu Taso 1: Näkyvä tai tuntuva supistuminen ilman liikettä Aste 0: Ei näkyvää tai tuntuvaa supistusta

Kaikille potilaille tarjotaan suun kautta otettavia opioideja tarpeen mukaan. Potilaalle 24 tunnin aikana neuraksiaalisen toimenpiteen jälkeen annettujen opioidien kokonaismäärä arvioidaan. Myös PACU:ssa vietetty aika kerätään sekä mahdolliset osallistujan kokemat sivuvaikutukset, käytetyn anesteetin tyyppi ja hänen tyytyväisyytensä kivunhallintaan.