综合干预，完善环境消毒

背景及简介

世界卫生组织（WHO）于2016年宣布，人类最常见病原体，即多重耐药微生物（MDRO）中的抗菌药物耐药性，是现代医学面临的最大挑战之一，也是对人类最大的威胁之一。 MDRO 在急症护理医院中普遍存在，此外，在非急症护理医疗机构甚至社区中也不断出现。 当前的全球 SARS-CoV-2 大流行进一步加剧了多重耐药菌对住院的未患病个体造成的巨大负担。 最常见的革兰氏阳性多重耐药菌是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)、耐万古霉素肠球菌 (VRE) 和艰难梭菌 (C. 差异）。 最常见的革兰氏阴性多重耐药菌是耐碳青霉烯类和/或产生碳青霉烯酶的肠杆菌（CRE）、鲍曼不动杆菌（CRAB）和铜绿假单胞菌（CRPA）。 在医院获得 MDRO 会给患者带来毁灭性的后果，并给医疗机构带来巨大的财政负担。 此外，在以色列和许多其他国家，对某些MDRO有强制性报告规定，MDRO收购率作为“按绩效付费”的举措。 这增加了潜在的不良声誉和报销减少方面的额外负担。

患者的直接环境，特别是“高接触表面”（例如触摸屏、监视器、呼吸器、喂食设备、输液泵、整张床、小屋、护士呼叫按钮、灯开关、挂在床上的液体平衡表、床单、扶手椅、窗帘等），充当 MDRO 分布和患者之间传播的储存库和载体。 因此，医疗机构有强烈的动力提高患者周围环境的清洁和消毒水平，以提高患者安全、临床护理质量、降低医院成本，同时提高声誉。

住院患者的传统和常规护理中常用的许多物品被描述为病原体传播的储存库和/或污染物，这可能导致医院内与多重耐药菌相关的爆发。 直接高接触表面上的多重耐药菌环境残留物通过工作人员、共享设备在患者之间传播，或直接在患者之间传播（不太常见）。 虽然特定 MDRO 的携带者居住在他/她的房间或单位中，但相同的 MDRO 可以与患者的直接环境（例如，在高接种量中）隔离（通常在高接种量中）。 床栏、监护仪、输液泵）、频繁接触的表面（例如电灯开关、水龙头、护士呼叫按钮），甚至是房间内较远的位置（例如床头柜）。 天花板）。 在污染环境的前一个携带者被释放很久之后，多重耐药菌可以在那些容易传播的环境场所中保持活力并长期生存。

众所周知，医院的环境清洁和频繁接触表面的消毒水平较低。 根据以色列卫生部规定，沙米尔医疗中心 (SMC) 目前的清洁指南如下：患者躺在床上时，对病房进行日常清洁；患者离开后，对病房进行日常清洁。 “终端清洁”，一种可能的标准化增强清洁协议。 来自世界各地的定期审计和观察清楚地表明，急诊医院患者环境的清洁和消毒水平在一天中的大部分时间都不能令人满意。 为了改善与多重耐药菌在医院传播和传播相关的这一关键方面，需要采取多学科方法，在技术和人力资本相关方面实施新颖的解决方案。 与许多其他国家一样，以色列医院的情况更加复杂，清洁/消毒患者周围环境的责任是分开的。 床、床头柜、输液泵、监视器、电缆和个别患者的其他直接周围环境由护士助理清洁，而地板、水槽、厕所、电灯开关和墙壁（由所有房间住户共用）由护士助理清洁环境服务 (EVS) 人员。 这种职责分离最终会导致某些物品的清洁/消毒总体水平出现差距，而这些物品通常与 MDRO 传播相关。 在这两个经常被忽视的部门（即护士助理和 EVS 人员）中，全职工作（fte）分配和特定专业培训都持续短缺。 这些人员部门的就业周转时间非常长，没有建立稳定的本地知识和专业知识基础。 为了提高患者环境清洁/消毒水平的干预措施取得成功，必须承认并解决人力资本因素。 指定的团队（在某些设施中称为“清洁突击队”）负责与清洁和消毒患者环境相关的所有各个方面，但没有其他额外职责，并且由同一管理层管理，理论上可以改善与提高医院患者环境清洁/消毒水平相关的人力资本方面。

近年来，市场上充斥着旨在提高患者周围环境和频繁接触表面的环境消毒水平的新技术，尤其是自 SARS-CoV-2 大流行以来，市场上出现了更多的新技术。 这些技术应始终应用于有效的清洁过程，而清洁过程始终由人类执行。 这些技术仅增加了额外的机械化控制过程以加强环境消毒，但永远无法取代已建立的有效和受监控的初始清洁过程的必要性，如上所述，该过程应由经过培训和集中管理的人员执行。 最初，直接环境消毒领域的许多技术仅应用于空的患者病房。 这给繁忙的急症护理医院带来了许多运营复杂性，并且住院床位的周转时间很快。 “新一代”技术旨在当患者居住在病房内时持续对患者的直接环境进行消毒。 一方面，技术需要有效和杀菌，但另一方面，活性消毒成分或材料的浓度在任何情况下都不应该有毒并危及患者。 使用 VYV LED 灯持续消毒表面，以及使用 QleanAir Scandinavia® 设备过滤空气，均已获准在患者在房间时进行操作。 两者在体外对上述六组多重耐药菌均“有效”。 理论上，这可以为预防多重耐药菌在医院传播和传播增加一种额外的模式。 然而，缺乏具有“真实”临床结果的受控临床数据，这些数据与这些技术在预防 MDRO 获取方面的实际功效有关。 为了说服利益相关者管理者投资实施某些预防技术，有必要进行临床研究，分析技术在预防实际临床结果方面的有效性。

交叉设计如今被认为是感染控制和医院流行病学临床研究领域的黄金标准方法。 这种设计能够控制与霍桑效应相关的多个混杂因素，霍桑效应在评估新实施的某种感染控制干预措施的控制功效的研究中很常见。

为了减少多重耐药菌携带者对环境的污染，以及医院内幼稚患者感染多重耐药菌的发生率，我们旨在实施全面、多因素的干预措施，提高患者周围环境的清洁/消毒水平。 建议的干预措施将包含与人力资本和两项先进技术的实施相关的组成部分。 我们的目标是在“真实世界”的临床场景中，通过前瞻性交叉设计来试验这种综合干预措施，分析其对“硬”和直接临床结果的功效。

研究假设

1. 综合干预（包括建立“患者单位突击队”团队，同时使用 VYV LED 灯和 QleanAir Scandinavia® 空气过滤装置持续对患者单位进行消毒）将降低 MDRO 的新车厢获取率：1) MRSA，2 ) VRE、3) CRE、4) 鲍曼不动杆菌、5) 铜绿假单胞菌和 6) 艰难梭菌。
2. 综合干预（包括建立“患者单位突击队”团队，同时使用 VYV LED 灯和 QleanAir Scandinavia® 空气过滤装置持续对患者单位进行消毒）将减少医院获得性血流感染 (HA-BSI) 的发生率。

3. 综合干预（包括建立“患者病房突击队”团队，同时使用 VYV LED 灯和 QleanAir Scandinavia® 空气过滤装置持续对患者病房进行消毒）将减少医院获得性尿路感染 (HAUTI) 的发生率。

   学习目的

   1. 分析综合干预措施（包括建立“患者单位突击队”团队，同时使用 VYV LED 灯和 QleanAir Scandinavia® 空气过滤装置对患者单位进行持续消毒）在降低 MDRO（MRSA、MRSA、 VRE、CRE、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、艰难梭菌）。
   2. 分析综合干预措施（包括建立“患者单位突击队”团队，同时使用 VYV LED 灯和 QleanAir Scandinavia® 空气过滤装置对患者单位进行持续消毒）在降低 HA-BSI 发生率方面的作用。

   3. 分析综合干预措施（包括建立“患者单位突击队”团队，同时使用 VYV LED 灯和 QleanAir Scandinavia® 空气过滤装置对患者单位进行持续消毒）在降低 HAUTI 发病率方面的作用。

      研究方案

      1. 前瞻性整群随机安慰剂对照交叉研究设计。

      2. 该研究将持续 15 个月以上；每个研究阶段将持续6个月，包括研究前阶段（1个月）、清洗期（1个月）和研究后阶段（1个月）。

         • 研究前阶段：两个科室的所有病房都将按照“惯例”进行清洁和消毒，详情如下。

         • 第一阶段：

         o 药品A：对病房的清洁将进行综合干预，包括：1）“病房突击队”小组进行日常和终端清洁，2）病房内所有灯光均为VYV LED灯，以及3) 每个房间都会放置一台 QleanAir Scandinavia® 过滤机。

         • 药物B：将按照目前的“惯例”对患者房间进行清洁和消毒，具体如下。

           • 两家医院的清洗期：两个科室的所有病房都将按照“惯例”进行清洁和消毒，详情如下。

           • 第二阶段：

         • 药品A：患者房间将按照目前的“惯例”进行清洁和消毒，具体如下。

         • 药品B：对病房的清洁进行综合干预，包括：1）“病房突击队”小组进行日常和终端清洁，2）病房内所有灯光均为VYV LED灯，3） ）每个房间都会放置一台 QleanAir Scandinavia® 过滤机。

           • 研究结束后：两个部门的所有病房将按照“惯例”进行清洁和消毒，具体如下。
           • “患者单位突击队”队伍将由6名工作人员组成，由沙米尔医疗中心感染控制小组专门训练。 “患者单位突击队”小组将在干预期间负责隔离患者的日常清洁，并将在干预单位的每位患者出院后进行终末清洁。

         微生物学研究：

         • 临床培养物均在SMC 临床微生物实验室进行处理。 该实验室遵守美国临床实验室标准协会 (CLSI) 的标准和准则。 不会专门为此协议获得额外的培养物。

         o MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌将根据 Vitek-2 自动化系统并根据 CLSI 断点和标准进行测定。

         o CRE 将根据以色列卫生部国家诊断指南（2013 年）并再次基于 CLSI 标准来确定。

         o 产生毒素的艰难梭菌将根据基于 GDH 的血清学测试来确定（艰难梭菌） DIFF QUIK CHEK COMPLETE®； Alere™），如有必要（即不确定的血清学检测结果：艰难梭菌 GDH 抗原阳性，但艰难梭菌毒素阴性），将通过基于 PCR 的检测（Xpert® 艰难梭菌；Cepheid©）进行确认。 样品将根据以色列国家指南 (2013) 和 CLSI 标准进行处理。

         o 所有 MDRO 将储存在 -800C 下以供将来的分子分析。

         • 稍后将键入具有代表性的MDRO，以便将来进行详细的传输动态调查。

         • 实验室将不知道培养物的来源（即不知道该装置是否处于介入阶段）。

         患者：

1. 这两个部门将根据当地感染控制法规执行：入院时及此后每周进行 MRSA 鼻培养（同一天，每周轮班）。

二.入院时及此后每周进行 VRE 和 CRE 直肠培养（每周同一天和每周轮班）。

三. 入院时及此后每周进行痰和皮肤培养（使用海绵）以检测是否存在鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌（每周同一天和每周轮班）。

2. 对 MDRO 新感染和医院获得性血流感染 (BSI) 的所有监测均由 SMC 感染控制团队定期、持续进行。 PI 担任感染控制部门的负责人，并亲自参与这些端点的监视过程。

3. 收购预先指定的MDRO：

1. MDRO 获取将根据从以前未知的携带者获得的临床样本来定义。 此外，将在入院时以及此后每周获得所有感兴趣的 MDRO（艰难梭菌除外）的监测培养物。 感染被定义为入院时呈阴性但入院后 ≥ 72 小时或入院后 72 小时内（如果患者在过去 30 天内住院）呈阳性的患者。
2. MRSA、VRE 和铜绿假单胞菌将根据 Vitek-2 自动化系统并根据临床和实验室标准研究所 (CLSI) 标准进行测定。
3. CRE 将根据以色列卫生部 (MOH) 国家诊断指南（2013 年）并再次基于 CLSI 截止值和标准来确定。
4. 将根据以色列卫生部 (MOH) 国家指南 (2012)，根据产毒生物体的存在来确定艰难梭菌感染：首先通过基于 GDH 的血清学测试，如果需要，通过基于 PCR 的验证性测试。
5. 由感染控制人员对医院获得性 BSI 进行的监测和监测基于以色列卫生部的监测标准，该标准与美国疾病控制和预防中心 (CDC) 的标准完全相同。
6. 由感染控制人员对医院获得性尿路感染进行的监测和监测是基于以色列卫生部2014年的监测标准，该标准与美国CDC的诊断标准相似（但不完全相同）。

功率计算

功效计算基于主要研究结果，即 MDRO 新收购发生率。 根据SMC的监测数据，2019年期间，两个科室新感染MDRO的发生率为每1000患者日4.1例。 即使干预措施的影响相对轻微，仅使采集率降低10%，但样本量仍能让我们在β=0.8和α=0.01的情况下确定干预措施的统计学显着疗效。

统计分析

数据将根据数据参考表用描述的统计数据进行总结。

将通过独立 t 检验和卡方检验比较两组（部门）的入院数据、基线特征和危险因素。 。 MDRO（MRSA、VRE、CRE、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、艰难梭菌）的新携带获得、HA-BSI 的发生率和 HAUTI 的发生率将按比率估计，随后采用 95% 置信区间。

每个部门将通过麦克尼马尔配对比例检验来检验对照期和治疗期之间的差异。

研究组之间的比较将通过 Z 检验分别对每个阶段和整个研究的比例进行。