Intervento globale per migliorare la disinfezione ambientale

Contesto e introduzione

Come dichiarato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel 2016, la resistenza antimicrobica tra i patogeni umani più comuni, ovvero gli organismi multifarmacoresistenti (MDRO), rappresenta una delle maggiori sfide della Medicina moderna e una delle maggiori minacce per l'umanità. Gli MDRO sono prevalenti negli ospedali per acuti e inoltre stanno emergendo continuamente in strutture sanitarie non per acuti e persino nella comunità. L'attuale pandemia globale di SARS-CoV-2 amplifica ulteriormente gli enormi fardelli imposti dagli MDRO a individui precedentemente non malati ospedalizzati. Gli MDRO Gram-positivi più comuni sono Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA), enterococchi resistenti alla vancomicina (VRE) e Clostridioides difficile (C. diff.). Gli MDRO Gram-negativi più comuni sono Enterobacterales (CRE), Acinetobacter baumannii (CRAB) e Pseudomonas aeruginosa (CRPA) resistenti ai carbapenemi e/o produttori di carbapenemasi. L'acquisizione di un MDRO in ospedale è associata a esiti devastanti per il singolo paziente ea enormi oneri fiscali imposti alle strutture sanitarie. Inoltre, in Israele e in molti altri paesi, esistono regolamenti di segnalazione obbligatori per alcuni MDRO e i tassi di acquisizione di MDRO fungono da iniziative "pay per performance". Ciò aggiunge ulteriori oneri in termini di potenziale cattiva reputazione e riduzioni dei rimborsi.

L'ambiente immediato del paziente, in particolare "superfici ad alto contatto" (ad esempio, touch screen, monitor, respiratore, dispositivo di alimentazione, pompa per infusione, l'intero letto, cabina, pulsante di chiamata dell'infermiere, interruttori della luce, grafici dell'equilibrio dei fluidi appesi al letto, biancheria, poltrone, tende e così via), funge da serbatoio e vettore per la distribuzione e la trasmissione di MDRO da paziente a paziente. Pertanto, le strutture sanitarie hanno una forte motivazione per migliorare il livello di pulizia e disinfezione dell'ambiente immediato dei pazienti, nel tentativo di migliorare la sicurezza dei pazienti, la qualità delle cure cliniche e ridurre i costi ospedalieri migliorando al contempo la propria reputazione.

Molti articoli comunemente usati nella cura tradizionale e di routine dei pazienti ospedalizzati, sono stati descritti come serbatoi e/o fomiti per la trasmissione di agenti patogeni, che possono portare a focolai nosocomiali correlati a MDRO. Resti ambientali di MDRO su superfici ad alto contatto immediato si diffondono da paziente a paziente attraverso il personale, attrezzature condivise o direttamente da paziente a paziente (meno comune). Mentre un portatore di uno specifico MDRO risiede nella sua stanza o unità, lo stesso MDRO può essere isolato (spesso in inoculi elevati) dall'ambiente circostante del paziente (ad es. sponda del letto, monitor, pompa per infusione), da superfici ad alto contatto (ad es. interruttori della luce, rubinetti dell'acqua, pulsante di chiamata dell'infermiere) e persino da punti distanti nella stanza (ad es. soffitto). Gli MDRO possono rimanere vitali e sopravvivere in quei luoghi ambientali soggetti a trasmissione per periodi prolungati, molto tempo dopo che il precedente vettore che ha contaminato l'ambiente è stato dimesso.

I livelli di pulizia e disinfezione ambientale delle superfici ad alto contatto sono notoriamente bassi negli ospedali. Le attuali linee guida per la pulizia presso lo Shamir Medical Center (SMC), secondo le normative del MOH israeliano, sono le seguenti: mentre il paziente è a letto, l'unità viene sottoposta a pulizia giornaliera e, dopo che il paziente se ne va, l'unità viene sottoposta a "pulizia terminale", un presunto protocollo di pulizia avanzato standardizzato. Audit e osservazioni ricorrenti da tutto il mondo suggeriscono chiaramente che il livello di pulizia e disinfezione degli ambienti dei pazienti negli ospedali per acuti è insoddisfacente per la maggior parte delle ore del giorno. Per migliorare questo aspetto cruciale associato alla trasmissione e diffusione degli MDRO negli ospedali, è necessario un approccio multidisciplinare, con l'implementazione di nuove soluzioni sia tecnologiche, sia per quanto riguarda gli aspetti legati al capitale umano. Per aggiungere un'ulteriore complessità alla situazione, negli ospedali israeliani, come in molti altri paesi, la responsabilità di pulire/disinfettare l'ambiente circostante del paziente è divisa. Il letto, il comodino, la pompa per infusione, il monitor, i cavi e le immediate vicinanze di un singolo paziente vengono puliti dagli assistenti infermieristici, mentre il pavimento, il lavandino, i servizi igienici, gli interruttori della luce e le pareti (condivisi da tutti gli occupanti della stanza) vengono puliti da personale dei servizi ambientali (SVE). Questa separazione delle responsabilità crea eventuali lacune nel livello complessivo di pulizia/disinfezione di alcuni articoli, che sono spesso associati alla trasmissione di MDRO. Vi sono continue carenze sia in termini di allocazione dell'impegno a tempo pieno (fte), sia in termini di formazione professionale specifica, tra questi due settori spesso trascurati (ad esempio, assistenti infermieri e personale SVE). Il tempo di turnaround occupazionale di questi settori del personale è molto elevato, senza la creazione di una base locale stabile di conoscenze e competenze. Affinché un intervento che migliori il livello di pulizia/disinfezione dell'ambiente dei pazienti abbia successo, le considerazioni sul capitale umano devono essere riconosciute e affrontate. Un team designato (denominato "comando di pulizia" in alcune strutture), responsabile di tutti i vari aspetti legati alla pulizia e alla disinfezione dell'ambiente del paziente, ma non ha altre responsabilità aggiuntive, ed è gestito dalla stessa direzione, potrebbe teoricamente migliorare la aspetti del capitale umano legati al miglioramento del livello di pulizia/disinfezione degli ambienti dei pazienti negli ospedali.

Il mercato è stato invaso negli ultimi anni, e ancora di più dall'emergere della pandemia SARS-CoV-2, con nuove tecnologie che mirano a migliorare il livello di disinfezione ambientale dell'ambiente circostante i pazienti e delle superfici ad alto contatto. Queste tecnologie dovrebbero sempre essere applicate in aggiunta a un efficace processo di pulizia, che viene sempre eseguito dall'uomo. Queste tecnologie aggiungono solo un ulteriore livello di processo controllato meccanizzato per migliorare la disinfezione ambientale, ma non potrebbero mai sostituire la necessità di un processo stabilito, efficace e monitorato di pulizia iniziale, un processo che dovrebbe essere eseguito, come menzionato sopra, da personale addestrato e gestito centralmente . Inizialmente, molte delle tecnologie in questo campo della disinfezione immediata dell'ambiente, venivano applicate solo su unità di degenza vuote. Ciò crea molte complessità operative negli ospedali per acuti affollati, con tempi di consegna rapidi dei letti ospedalizzati. La "nuova generazione" di tecnologie ha lo scopo di disinfettare l'ambiente immediato dei pazienti, in modo continuo, mentre i pazienti risiedono nell'unità. Da un lato, la tecnologia deve essere efficace e battericida, ma dall'altro le concentrazioni degli ingredienti o dei materiali disinfettanti attivi non devono essere tossiche e non mettere in pericolo i pazienti in nessun caso. La disinfezione continua delle superfici utilizzando luci LED VYV e il filtraggio dell'aria utilizzando il dispositivo QleanAir Scandinavia® sono entrambi autorizzati a funzionare mentre i pazienti sono nella stanza. Entrambi sono "efficaci" in vitro contro i sei gruppi di MDRO menzionati sopra. Ciò potrebbe teoricamente aggiungere una modalità aggiuntiva per la prevenzione della trasmissione e della diffusione di MDRO negli ospedali. Tuttavia, sono assenti dati clinici controllati, con esiti clinici "reali", relativi all'effettiva efficacia di queste tecnologie nel prevenire le acquisizioni di MDRO. Al fine di convincere gli amministratori delle parti interessate a investire nell'implementazione di determinate tecnologie di prevenzione, sono giustificati studi clinici che analizzino l'efficacia delle tecnologie nella prevenzione degli esiti clinici effettivi.

Il design del crossover è considerato oggi la metodologia gold standard nel campo della ricerca clinica del controllo delle infezioni e dell'epidemiologia ospedaliera. Questo disegno consente di controllare più fattori confondenti, associati all'effetto Hawthorne, che è molto comune negli studi che valutano l'efficacia controllata di un certo intervento recentemente implementato per il controllo delle infezioni.

Al fine di ridurre la contaminazione ambientale da portatori di MDRO e l'incidenza delle acquisizioni di MDRO negli ospedali da parte di pazienti naïve, miriamo a implementare un intervento completo e multifattoriale, per migliorare il livello di pulizia/disinfezione dell'ambiente circostante dei pazienti. L'intervento suggerito conterrà componenti associate al capitale umano e all'implementazione di due tecnologie avanzate. Miriamo a provare questo intervento completo, in un progetto prospettico crossover, in uno scenario clinico "reale", analizzando la sua efficacia su risultati clinici "difficili" e diretti.

Ipotesi di studio

1. Un intervento completo (che consiste nella creazione di una squadra di "comando dell'unità del paziente", disinfettando continuamente l'unità del paziente utilizzando le luci LED VYV e il dispositivo di filtraggio dell'aria QleanAir Scandinavia®) ridurrà il tasso di nuove acquisizioni di carrozze degli MDRO: 1) MRSA, 2 ) VRE, 3) CRE, 4) A. baumannii, 5) P. aeruginosa e 6) C. difficile.
2. Un intervento completo (che consiste nella creazione di una squadra di "comando dell'unità del paziente", disinfettando continuamente l'unità del paziente utilizzando le luci LED VYV e il dispositivo di filtraggio dell'aria QleanAir Scandinavia®) ridurrà l'incidenza delle infezioni del sangue acquisite in ospedale (HA-BSI).

3. Un intervento completo (che consiste nella creazione di una squadra di "comando dell'unità del paziente", disinfettando continuamente l'unità del paziente utilizzando le luci LED VYV e il dispositivo di filtraggio dell'aria QleanAir Scandinavia®) ridurrà l'incidenza delle infezioni del tratto urinario acquisite in ospedale (HAUTI).

   Scopo dello studio

   1. Analizzare il ruolo di un intervento completo (consistente nella creazione di una squadra di "comando dell'unità del paziente", disinfettando continuamente l'unità del paziente utilizzando le luci LED VYV e il dispositivo di filtraggio dell'aria QleanAir Scandinavia®) nel ridurre il tasso di nuove acquisizioni di carrozze di MDRO (MRSA, VRE, CRE, A. baumannii, P. aeruginosa, C. difficile).
   2. Analizzare il ruolo di un intervento completo (che consiste nella creazione di un "comando dell'unità del paziente", mentre si disinfetta continuamente l'unità del paziente utilizzando le luci LED VYV e il dispositivo di filtraggio dell'aria QleanAir Scandinavia®) nel ridurre l'incidenza di HA-BSI.

   3. Analizzare il ruolo di un intervento completo (che consiste nella creazione di una squadra di "comando dell'unità del paziente", disinfettando continuamente l'unità del paziente utilizzando le luci LED VYV e il dispositivo di filtraggio dell'aria QleanAir Scandinavia®) nel ridurre l'incidenza di HAUTI.

      Protocollo di studio

      1. Disegno di studio cross-over controllato con placebo randomizzato a cluster prospettico.

      2. Lo studio sarà condotto nell'arco di 15 mesi; ogni fase di studio durerà 6 mesi, con un periodo pre-studio (1 mese), un periodo di washout (1 mese) e un periodo post studio (1 mese).

         • Periodo pre-studio: tutte le stanze dei pazienti in entrambi i reparti saranno pulite e disinfettate secondo la "prassi comune" come descritto di seguito.

         • Fase I:

         o Medicina A: la pulizia delle stanze dei pazienti sarà oggetto di un intervento globale, composto da: 1) una squadra di "comando unità pazienti" per la pulizia giornaliera e terminale, 2) tutte le luci nella stanza dei pazienti sono luci a led VYV e 3) in ogni stanza sarà collocata una macchina filtrante QleanAir Scandinavia®.

         • Medicina B: le stanze dei pazienti saranno pulite e disinfettate secondo l'attuale "prassi comune" come dettagliato di seguito.

           • Periodo di lavaggio in entrambi gli ospedali: tutte le stanze dei pazienti in entrambi i reparti saranno pulite e disinfettate secondo la "prassi comune" come descritto di seguito.

           • Fase II:

         • Medicina A: le stanze dei pazienti saranno pulite e disinfettate secondo l'attuale "prassi comune" come dettagliato di seguito.

         • Medicina B: la pulizia delle stanze dei pazienti sarà oggetto di un intervento globale, composto da: 1) una squadra di "comando dell'unità di degenza" per la pulizia giornaliera e terminale, 2) tutte le luci nella stanza dei pazienti sono luci a led VYV e 3 ) in ogni stanza verrà collocata una macchina filtrante QleanAir Scandinavia®.

           • Periodo post-studio: tutte le stanze dei pazienti in entrambi i reparti saranno pulite e disinfettate secondo la "prassi comune" come descritto di seguito.
           • La squadra del "comando dell'unità del paziente" sarà composta da 6 membri dello staff, addestrati specificamente dal team di controllo delle infezioni presso lo Shamir Medical Center. L'équipe del "comando unità di degenza" si occuperà, durante l'intervento, della pulizia giornaliera dei pazienti sottoposti a misure di isolamento, e provvederà alla pulizia terminale dopo la dimissione di ogni paziente dall'unità interessata dall'intervento.

         Studi microbiologici:

         • Le colture cliniche vengono tutte processate presso il laboratorio di microbiologia clinica di SMC. Il laboratorio aderisce agli standard e ai criteri del Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) degli Stati Uniti. Non saranno ottenute colture aggiuntive specificamente per questo protocollo.

         o MRSA, VRE, A. baumannii e P. aeruginosa saranno determinati secondo un sistema automatizzato Vitek-2 e secondo i breakpoint ei criteri CLSI.

         o CRE sarà determinato secondo le linee guida diagnostiche nazionali del MOH israeliano (2013) e basato, ancora una volta, sui criteri CLSI.

         o Il C. difficile produttore di tossine sarà determinato sulla base di un test sierologico basato su GDH (C. DIFF QUIK CHEK COMPLETE®; Alere™) e se necessario (risultato del test sierologico non conclusivo: positivo per l'antigene GDH di C. difficile ma negativo per le tossine di C. difficile), sarà confermato da un test basato su PCR (Xpert® C. difficile; Cepheid©). I campioni saranno processati secondo le linee guida nazionali israeliane (2013) e secondo i criteri CLSI.

         o Tutti gli MDRO saranno conservati a -80°C per future analisi molecolari.

         • Gli MDRO rappresentativi verranno digitati in seguito per future indagini dettagliate sulle dinamiche di trasmissione.

         • Il laboratorio sarà cieco alla fonte delle colture (cioè, al fatto se l'unità è o meno nella sua fase di intervento).

         Pazienti:

1. I due dipartimenti eseguiranno, secondo le normative locali sul controllo delle infezioni: i. Coltura nasale per MRSA al momento del ricovero presso l'unità e successivamente settimanalmente (stesso giorno e turno ogni settimana).

ii. Coltura rettale per VRE e CRE all'ammissione all'unità e successivamente settimanalmente (stesso giorno e turno ogni settimana).

iii. Colture dell'espettorato e della pelle (utilizzando spugne) per la presenza di A. baumannii e P. aeruginosa all'ingresso nell'unità e successivamente settimanalmente (stesso giorno e turno ogni settimana).

2. Tutta la sorveglianza per le nuove acquisizioni di MDRO e le infezioni del flusso sanguigno acquisite in ospedale (BSI) viene condotta regolarmente e continuamente dal team di controllo delle infezioni presso SMC. Il PI funge da capo dell'unità di controllo delle infezioni ed è personalmente coinvolto nei processi di sorveglianza per tali endpoint.

3. Acquisizioni di MDRO pre-specificati:

1. L'acquisizione di MDRO sarà definita sulla base di campioni clinici ottenuti da portatori precedentemente sconosciuti. Inoltre, le colture di sorveglianza per tutti gli MDRO di interesse (tranne C. difficile) sarebbero ottenute al momento del ricovero e successivamente settimanalmente. Un'acquisizione sarà definita come un paziente che era negativo al momento del ricovero ma è diventato positivo ≥ 72 ore dopo il ricovero o entro 72 ore dal ricovero se il paziente è stato ricoverato in ospedale negli ultimi 30 giorni.
2. MRSA, VRE e P. aeruginosa saranno determinati secondo il sistema automatizzato Vitek-2 e secondo i criteri del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).
3. La CRE sarà determinata secondo le linee guida diagnostiche nazionali del ministero della salute israeliano (MOH) (2013) e basata, ancora una volta, sui valori limite e sui criteri CLSI.
4. L'infezione da C. difficile sarà determinata secondo le linee guida nazionali del ministero della salute israeliano (MOH) (2012), in base alla presenza di organismi produttori di tossine: prima mediante test sierologico basato su GDH e, se necessario, mediante test di conferma basato su PCR .
5. Il monitoraggio e la sorveglianza delle BSI acquisite in ospedale, condotti dal personale del controllo delle infezioni, si basano sui criteri di monitoraggio del Ministero della Salute israeliano, che assomigliano esattamente ai criteri dei Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC).
6. Il monitoraggio e la sorveglianza delle infezioni del tratto urinario acquisite in ospedale, condotto dal personale del controllo delle infezioni, si basa sui criteri di monitoraggio del Ministero della Salute israeliano del 2014, che assomiglia (ma non è esattamente uguale) ai criteri diagnostici del CDC degli Stati Uniti.

Calcoli di potenza

I calcoli della potenza si basano sull'esito primario dello studio, che è l'incidenza delle nuove acquisizioni MDRO. Sulla base dei dati di sorveglianza di SMC, nel corso del 2019 l'incidenza (nei due dipartimenti) di nuova acquisizione di MDRO è stata di 4,1 per 1.000 giorni-paziente. Anche se l'impatto dell'intervento sarebbe relativamente lieve e ridurrà il tasso di acquisizione solo del 10%, la dimensione del campione ci consentirà comunque con β=0,8 e α=0,01 di determinare l'efficacia statisticamente significativa dell'intervento.

analisi statistica

I dati saranno riepilogati con statistiche descritte sulla base della scheda di riferimento dei dati.

I due gruppi (dipartimento) saranno confrontati per dati di ricovero, caratteristiche basali e fattori di rischio con il t-test indipendente e il test Chi-Quadro. . Nuove acquisizioni di trasporto di MDRO (MRSA, VRE, CRE, A. baumannii, P. aeruginosa, C. difficile), l'incidenza di HA-BSI e l'incidenza di HAUTI saranno stimate in base ai tassi, seguiti da un intervallo di confidenza al 95%.

Ogni dipartimento sarà testato per la differenza tra il periodo di controllo e quello di trattamento mediante il test McNemar per le proporzioni accoppiate.

I confronti tra i gruppi di studio saranno effettuati mediante test Z per le proporzioni per ciascuna fase separatamente e per l'intero studio.