Kattavat toimenpiteet ympäristön desinfioinnin parantamiseksi

Tausta ja esittely

Kuten Maailman terveysjärjestö (WHO) julisti vuonna 2016, mikrobilääkeresistenssi yleisimpien ihmisen taudinaiheuttajien eli monilääkeresistenssin organismien (MDRO) joukossa on yksi suurimmista haasteista modernissa lääketieteessä ja yksi suurimmista uhkista ihmiskunnalle. MDRO:t ovat yleisiä akuuttihoidon sairaaloissa, ja lisäksi niitä ilmaantuu jatkuvasti ei-akuuttihoidon terveydenhuollon ympäristöissä ja jopa yhteisössä. Nykyinen maailmanlaajuinen SARS-CoV-2-pandemia pahentaa entisestään valtavia taakkaa, jonka MDRO:t aiheuttavat sairaalahoidossa oleville aiemmin sairastumattomille henkilöille. Yleisimmät grampositiiviset MDRO:t ovat metisilliiniresistentti Staphylococcus aureus (MRSA), vankomysiiniresistentti enterokokki (VRE) ja Clostridioides difficile (C. ero). Yleisimmät gramnegatiiviset MDRO:t ovat karbapeneemeille resistenttejä ja/tai karbapenemaasia tuottavia Enterobacterales (CRE), Acinetobacter baumannii (CRAB) ja Pseudomonas aeruginosa (CRPA). MDRO:n hankinta sairaalassa aiheuttaa tuhoisia tuloksia yksittäiselle potilaalle ja valtavan verotaakan terveydenhuoltolaitoksille. Lisäksi Israelissa ja monissa muissa maissa on pakollisia raportointisääntöjä tietyille MDRO:ille, ja MDRO-hankintojen hinnat toimivat "pay per performance" -aloitteina. Tämä lisää ylimääräistä taakkaa mahdollisen huonon maineen ja korvausten alentamisen vuoksi.

Potilaan lähiympäristö, erityisesti "korkean kosketuksen pinnat" (esim. kosketusnäytöt, monitori, hengityssuojain, ruokintalaite, infuusiopumppu, koko sänky, hytti, sairaanhoitajan soittopainike, valokytkimet, sänkyyn ripustetut nestetasapainokaaviot, liinavaatteet, nojatuolit, verhot ja niin edelleen), toimii säiliönä ja vektorina MDRO:n jakelussa ja siirtämisessä potilaalta potilaalle. Siksi terveydenhuollon laitoksilla on vahva motivaatio parantaa potilaiden välittömän ympäristön puhdistus- ja desinfiointitasoa pyrkien parantamaan potilasturvallisuutta, kliinisen hoidon laatua ja alentamaan sairaalakustannuksia ja parantamaan samalla sen mainetta.

Monia tavaroita, joita tavallisesti käytetään sairaalassa olevien potilaiden perinteisessä ja rutiinihoidossa, on kuvattu patogeenien leviämisen säiliöiksi ja/tai fomiiteiksi, jotka voivat johtaa sairaalahoitoon liittyviin MDRO-epidemioihin. Välittömästi kosketuspinnoilla olevat MDRO:n ympäristöjäännökset leviävät potilaalta potilaaseen henkilökunnan, yhteisten laitteiden kautta tai suoraan potilaalta potilaalle (vähemmän yleistä). Kun tietyn MDRO:n kantaja oleskelee huoneessaan tai yksikössään, sama MDRO voidaan eristää (usein korkeissa inokulaatioissa) potilaan välittömästä ympäristöstä (esim. kaide, näyttö, infuusiopumppu) kosketettavilta pinnoilta (esim. valokytkimet, vesihanat, sairaanhoitajan soittopainike) ja jopa huoneen kaukaisista paikoista (esim. katto). MDRO:t voivat pysyä elinkelpoisina ja selviytyä leviämisalttiissa ympäristöissä pitkiä aikoja, kauan sen jälkeen, kun edellinen ympäristön saastuttanut kantaja oli purettu.

Koskettavien pintojen ympäristön puhdistus- ja desinfiointitasojen tiedetään olevan alhaisia ​​sairaaloissa. Nykyiset siivousohjeet Shamir Medical Centerissä (SMC) Israelin MOH-määräysten mukaisesti ovat seuraavat: kun potilas on sängyssään, yksikkö puhdistetaan päivittäin ja potilaan poistuttua yksikköön "terminaalin puhdistus", oletettavasti standardoitu tehostettu puhdistusprotokolla. Toistuvat auditoinnit ja havainnot eri puolilta maailmaa viittaavat selvästi siihen, että akuuttihoidon sairaaloiden potilaiden ympäristöjen puhdistus- ja desinfiointitaso on epätyydyttävä useimpina tunteina vuorokaudesta. Tämän MDRO:n leviämiseen ja leviämiseen sairaaloissa liittyvän ratkaisevan näkökohdan parantamiseksi tarvitaan monialaista lähestymistapaa, jossa toteutetaan uusia ratkaisuja sekä teknologisesti että inhimilliseen pääomaan liittyvien näkökohtien osalta. Tilanteen monimutkaisuuden lisäämiseksi Israelin sairaaloissa, kuten monissa muissa maissa, vastuu potilaan lähiympäristön puhdistamisesta/desinfioinnista on jaettu. Yksittäisen potilaan sängyn, yöpöydän, infuusiopumpun, monitorin, kaapelit ja muut välittömät ympäristöt siivoavat hoitajat, kun taas lattian, pesualtaan, wc:t, valokytkimet ja seinät (kaikkien huoneen asukkaiden yhteiset) puhdistavat ympäristöpalveluiden (EVS) henkilöstö. Tämä vastuiden jako aiheuttaa mahdollisia aukkoja tiettyjen esineiden yleiseen puhdistus-/desinfiointitasoon, jotka usein liittyvät MDRO-siirtoon. Näillä kahdella usein laiminlyötyllä alalla (eli sairaanhoitaja-avustajista ja EVS-henkilöstöstä) on jatkuvasti pulaa sekä kokoaikatyöstä (fte) että tietyn ammatillisen koulutuksen osalta. Näiden henkilöstösektoreiden työsuhteen läpimenoaika on erittäin korkea, eikä vakaata paikallista tieto- ja osaamispohjaa ole muodostunut. Jotta potilaiden ympäristön puhdistuksen/desinfioinnin tasoa parantava toimenpide onnistuisi, inhimilliseen pääomaan liittyvät näkökohdat on tunnustettava ja niihin on puututtava. Nimetty tiimi (jota kutsutaan tietyissä tiloissa "siivouskomandaksi"), joka on vastuussa kaikista potilaan ympäristön puhdistamiseen ja desinfiointiin liittyvistä eri näkökohdista, mutta jolla ei ole muita lisävastuita ja jota johtaa sama johto, voisi teoriassa parantaa inhimilliseen pääomaan liittyvät näkökohdat, jotka liittyvät sairaaloiden potilaiden ympäristön puhdistamisen/desinfioinnin tason parantamiseen.

Markkinat ovat tulvineet viime vuosina ja vielä enemmän SARS-CoV-2-pandemian ilmaantumisen jälkeen uusilla teknologioilla, joiden tavoitteena on parantaa potilaiden ympäristön ja kosketuspintojen ympäristön desinfiointitasoa. Näitä tekniikoita tulee aina soveltaa tehokkaan puhdistusprosessin päälle, jonka ihmiset aina suorittavat. Nämä tekniikat lisäävät vain mekanisoitua ohjattua prosessia ympäristön desinfioinnin tehostamiseksi, mutta ne eivät voi koskaan korvata vakiintuneen tehokkaan ja valvotun alkupuhdistusprosessin tarvetta. Prosessin tulisi suorittaa, kuten edellä mainittiin, koulutetun ja keskitetysti johdetun henkilöstön toimesta. . Aluksi monia tämän välittömän ympäristön desinfioinnin tekniikoista sovellettiin vain tyhjiin potilaiden yksiköihin. Tämä aiheuttaa monia toiminnallisia monimutkaisia ​​toimenpiteitä kiireisissä akuuttisairaaloissa, joissa sairaalasängyt ovat nopeat. "Uuden sukupolven" teknologiat on tarkoitettu desinfioimaan potilaiden välitöntä ympäristöä jatkuvasti potilaiden ollessa yksikössä. Toisaalta teknologian tulee olla tehokasta ja bakteereja tappavaa, mutta toisaalta aktiivisten desinfioivien ainesosien tai materiaalien pitoisuudet eivät saa olla myrkyllisiä eivätkä vaarantaa potilaita missään olosuhteissa. Jatkuva pintojen desinfiointi VYV led-valoilla ja ilman suodatus QleanAir Scandinavia® -laitteella ovat molemmat lisensoituja toimimaan potilaiden ollessa huoneessa. Molemmat ovat "tehokkaita" in vitro kuutta edellä mainittua MDRO-ryhmää vastaan. Tämä voisi teoriassa lisätä ylimääräisen tavan estää MDRO:n leviäminen ja leviäminen sairaaloissa. Kuitenkin kontrolloitua kliinistä tietoa "todellisista" kliinisistä tuloksista, jotka koskevat näiden tekniikoiden todellista tehokkuutta MDRO-hankintojen estämisessä, ei ole. Jotta sidosryhmien ylläpitäjät saataisiin investoimaan tiettyjen ehkäisevien teknologioiden käyttöönottoon, kliiniset tutkimukset, jotka analysoivat teknologioiden tehokkuutta todellisten kliinisten tulosten ehkäisyssä, ovat perusteltuja.

Crossover-suunnittelua pidetään nykyään kultaisena standardina infektioiden hallinnan ja sairaalaepidemiologian kliinisen tutkimuksen alalla. Tämä suunnittelu mahdollistaa useiden Hawthorne-ilmiöön liittyvien hämmennysten hallinnan, mikä on hyvin yleistä tutkimuksissa, joissa arvioidaan äskettäin toteutetun tietyn infektiontorjuntatoimenpiteen hallittua tehoa.

Vähentääksemme MDRO-kantajien aiheuttamaa ympäristön saastumista ja naiiveiden potilaiden MDRO-hankintojen esiintyvyyttä sairaaloissa, pyrimme toteuttamaan kokonaisvaltaisen ja monitekijäisen toimenpiteen, joka parantaa potilaiden välittömän ympäristön puhdistus-/desinfiointitasoa. Ehdotettu toimenpide sisältää inhimilliseen pääomaan ja kahden edistyneen teknologian toteuttamiseen liittyviä komponentteja. Pyrimme kokeilemaan tätä kattavaa interventiota mahdollisessa crossover-suunnittelussa "todellisen" kliinisen skenaarion mukaisesti ja analysoimaan sen tehokkuutta "kovissa" ja suorissa kliinisissä tuloksissa.

Tutki hypoteeseja

1. Kattava interventio (joka koostuu "potilasyksikön kommando" -tiimin perustamisesta ja potilasyksikön jatkuvasta desinfioinnista VYV led-valoilla ja QleanAir Scandinavia® -ilmansuodatuslaitteella) vähentää MDRO:n uusien vaunujen hankintaa: 1) MRSA, 2 ) VRE, 3) CRE, 4) A. baumannii, 5) P. aeruginosa ja 6) C. difficile.
2. Kattava interventio (joka koostuu "potilasyksikön kommando" -tiimin perustamisesta ja potilasyksikön jatkuvasta desinfioinnista VYV-LED-valoilla ja QleanAir Scandinavia® -ilmansuodatuslaitteella) vähentää sairaalasta saatujen verenkiertoinfektioiden (HA-BSI) ilmaantuvuutta.

3. Kattava interventio (joka koostuu "potilasyksikön kommando" -tiimin perustamisesta ja potilasyksikön jatkuvasta desinfioinnista VYV-LED-valoilla ja QleanAir Scandinavia® -ilmansuodatuslaitteella) vähentää sairaalassa hankittujen virtsatieinfektioiden (HAUTI) ilmaantuvuutta.

   Opintojen tavoite

   1. Analysoi kokonaisvaltaisen toimenpiteen (joka koostuu "potilasyksikön kommando" -tiimin perustamisesta ja potilasyksikön jatkuvasta desinfioinnista käyttämällä VYV-LED-valoja ja QleanAir Scandinavia® -ilmansuodatuslaitetta) roolia uusien MDRO-vaunujen hankinnan vähentämisessä (MRSA, VRE, CRE, A. baumannii, P. aeruginosa, C. difficile).
   2. Analysoi kokonaisvaltaisen toimenpiteen (joka koostuu "potilasyksikön kommando" -tiimin perustamisesta ja potilasyksikön jatkuvasta desinfioinnista VYV-LED-valoilla ja QleanAir Scandinavia® -ilmansuodatuslaitteella) roolia HA-BSI:n esiintyvyyden vähentämisessä.

   3. Analysoi kokonaisvaltaisen toimenpiteen (joka koostuu "potilasyksikön kommando" -tiimin perustamisesta ja potilasyksikön jatkuvasta desinfioinnista käyttämällä VYV-LED-valoja ja QleanAir Scandinavia® -ilmansuodatuslaitetta) roolia HAUTI-tapausten vähentämisessä.

      Tutkimusprotokolla

      1. Prospektiivinen klusteri-satunnaistettu lumelääkekontrolloitu cross-over-tutkimussuunnitelma.

      2. Tutkimus kestää 15 kuukautta; jokainen tutkimusvaihe kestää 6 kuukautta, ja siinä on esitutkimusjakso (1 kuukausi), poistumisjakso (1 kuukausi) ja tutkimuksen jälkeinen ajanjakso (1 kuukausi).

         • Esitutkimusjakso: kaikki potilashuoneet molemmilla osastoilla siivotaan ja desinfioidaan "yleisen käytännön" mukaisesti alla kuvatulla tavalla.

         • Vaihe I:

         o Lääketiede A: potilashuoneiden siivoukseen tehdään kokonaisvaltainen interventio, johon kuuluu: 1) "potilasyksikön kommando" -tiimi päivittäiseen ja terminaalisiivoukseen, 2) kaikki potilashuoneen valot ovat VYV led-valoja ja 3) jokaiseen huoneeseen sijoitetaan QleanAir Scandinavia® -suodatin.

         • Lääke B: potilaiden huoneet siivotaan ja desinfioidaan nykyisen "yleisen käytännön" mukaisesti, kuten alla on kuvattu.

           • Huuhtelujakso molemmissa sairaaloissa: molempien osastojen kaikki potilashuoneet siivotaan ja desinfioidaan "yleisen käytännön" mukaisesti alla kuvatulla tavalla.

           • Vaihe II:

         • Lääketiede A: potilaiden huoneet siivotaan ja desinfioidaan nykyisen "yleisen käytännön" mukaisesti, kuten alla on kuvattu.

         • Lääke B: potilashuoneiden siivoukseen tehdään kokonaisvaltainen interventio, johon kuuluu: 1) "potilasyksikön kommando" -tiimi päivittäiseen ja terminaalisiivoukseen, 2) kaikki potilashuoneen valot ovat VYV led-valoja ja 3 ) jokaiseen huoneeseen sijoitetaan QleanAir Scandinavia® -suodatin.

           • Opiskelun jälkeinen aika: kaikki potilashuoneet molemmilla osastoilla siivotaan ja desinfioidaan "yleisen käytännön" mukaisesti alla kuvatulla tavalla.
           • "Potilasyksikön kommando" -tiimi koostuu kuudesta henkilökunnan jäsenestä, jotka on erityisesti koulutettu Shamir Medical Centerin infektionhallintatiimin toimesta. "Potilasyksikön kommando" -tiimi vastaa toimenpiteen aikana eristystoimenpiteiden kohteena olevien potilaiden päivittäisestä siivouksesta ja suorittaa terminaalin siivouksen sen jälkeen, kun jokainen potilas on kotiutettu toimenpiteen kohteena olevasta yksiköstä.

         Mikrobiologiset tutkimukset:

         • Kaikki kliiniset viljelmät käsitellään SMC:n kliinisen mikrobiologian laboratoriossa. Laboratorio noudattaa US Clinical Laboratory Standards Instituten (CLSI) standardeja ja kriteerejä. Erityisesti tätä protokollaa varten ei hankita lisäviljelmiä.

         o MRSA, VRE, A. baumannii ja P. aeruginosa määritetään Vitek-2 automaattisen järjestelmän ja CLSI-rajapisteiden ja -kriteerien mukaan.

         o CRE määritetään Israelin MOH:n kansallisten diagnostisten ohjeiden (2013) mukaisesti ja perustuu jälleen CLSI-kriteeriin.

         o Toksiinia tuottava C. difficile määritetään GDH-pohjaisen serologisen testin perusteella (C. DIFF QUIK CHEK COMPLETE®; Alere™) ja tarvittaessa (eli epäselvä serologisen testin tulos: positiivinen C. difficilen GDH-antigeenille, mutta negatiivinen C. difficile -toksiinien suhteen), vahvistetaan PCR-pohjaisella testillä (Xpert® C. difficile; Cepheid©). Näytteet käsitellään Israelin kansallisten ohjeiden (2013) ja CLSI-kriteerien mukaisesti.

         o Kaikki MDRO:t säilytetään -800C:ssa tulevia molekyylianalyysejä varten.

         • Edustavat MDRO:t kirjoitetaan myöhemmin tulevia yksityiskohtaisia ​​lähetysdynamiikan tutkimuksia varten.

         • Laboratorio sokeutuu viljelmien lähteelle (eli sille, onko yksikkö interventiovaiheessa vai ei).

         Potilaat:

1. Molemmat osastot suorittavat paikallisten infektioiden valvontamääräysten mukaisesti: i. Nenäviljely MRSA:n varalta yksikköön saapumisen yhteydessä ja sen jälkeen viikoittain (sama päivä ja vuoro joka viikko).

ii. Peräsuolen viljely VRE:tä ja CRE:tä varten yksikölle saapumisen yhteydessä ja sen jälkeen viikoittain (sama päivä ja vuoro joka viikko).

iii. Yskös- ja ihoviljelmät (sieniä käyttäen) A. baumanniin ja P. aeruginosan esiintymisen varalta yksikölle saapumisen yhteydessä ja sen jälkeen viikoittain (sama päivä ja vuoro joka viikko).

2. SMC:n infektiovalvontatiimi suorittaa rutiininomaisesti ja jatkuvasti kaiken MDRO:n uusien hankintojen ja sairaalassa hankittujen verenkiertoinfektioiden (BSI) seurannan. PI toimii infektioiden valvontayksikön päällikkönä ja on henkilökohtaisesti mukana näiden päätepisteiden valvontaprosesseissa.

3. Ennalta määritettyjen MDRO:iden hankinnat:

1. MDRO-hankinta määritellään aiemmin tuntemattomilta kantajilta saatujen kliinisten näytteiden perusteella. Lisäksi kaikkien kiinnostavien MDRO:iden (paitsi C. difficile) seurantaviljelmät hankittaisiin sisäänpääsyn yhteydessä ja sen jälkeen viikoittain. Hankinta määritellään potilaaksi, joka oli negatiivinen vastaanottohetkellä, mutta muuttui positiiviseksi ≥ 72 tunnin kuluessa ottamisesta tai 72 tunnin sisällä ottamisesta, jos potilas on ollut sairaalahoidossa viimeisten 30 päivän aikana.
2. MRSA, VRE ja P. aeruginosa määritetään Vitek-2-automaattijärjestelmän ja Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) -kriteerien mukaisesti.
3. CRE määräytyy Israelin terveysministeriön (MOH) kansallisten diagnostisten ohjeiden (2013) mukaisesti ja perustuu jälleen CLSI:n raja-arvoihin ja kriteereihin.
4. C. difficile -infektio määritetään Israelin terveysministeriön (MOH) kansallisten ohjeiden (2012) mukaisesti toksiinia tuottavan organismin esiintymisen perusteella: ensin GDH-pohjaisella serologisella testillä ja tarvittaessa vahvistavalla PCR-pohjaisella testillä .
5. Infection Control -henkilöstön suorittama sairaalan hankitun BSI:n seuranta ja valvonta perustuu Israelin terveysministeriön seurantakriteereihin, jotka muistuttavat täsmälleen Yhdysvaltain taudintorjunta- ja ehkäisykeskusten (CDC) kriteerejä.
6. Infektiovalvontahenkilöstön suorittama sairaalassa hankittujen virtsatieinfektioiden seuranta ja valvonta perustuu Israelin terveysministeriön seurantakriteereihin vuodelta 2014, joka muistuttaa (mutta ei ole täsmälleen sama) kuin Yhdysvaltain CDC:n diagnostisia kriteerejä.

Teholaskelmat

Teholaskelmat perustuvat ensisijaiseen tutkimuksen tulokseen, joka on MDRO:n uusien hankintojen ilmaantuvuus. SMC:n seurantatietojen perusteella vuonna 2019 MDRO-uusihankintojen ilmaantuvuus (kahdella osastolla) oli 4,1 tapausta 1 000 potilaspäivää kohden. Vaikka intervention vaikutus olisikin suhteellisen lievä ja se pienentäisi hankintaastetta vain 10 %, otoskoon avulla voimme silti määrittää intervention tilastollisesti merkitsevän tehokkuuden arvoilla β=0,8 ja α=0,01.

Tilastollinen analyysi

Tiedot kootaan kuvatulla tilastolla, joka perustuu Rekisteritietolomakkeeseen.

Näitä kahta ryhmää (osasto ) verrataan pääsytietojen, lähtötilanteen ominaisuuksien ja riskitekijöiden osalta riippumattomalla t-testillä ja Chi-Square-testillä. . Uusien MDRO-laitteiden hankinnat (MRSA, VRE, CRE, A. baumannii, P. aeruginosa, C. difficile), HA-BSI:n ilmaantuvuus ja HAUTI:n ilmaantuvuus osoittavat arvioiden mukaan, mitä seuraa 95 %:n luottamusväli.

Jokaisella osastolla testataan erot kontrolli- ja hoitojakson välillä McNemar-testillä parisuhteiden osalta.

Tutkimusryhmien väliset vertailut tehdään Z-testillä kunkin vaiheen suhteille erikseen ja koko tutkimukselle.