中度至高风险食管和胃静脉曲张出血的标准治疗和提示

门脉高压（PH）是肝硬化最常见、最严重的不良后果之一。 其并发症包括食管胃静脉曲张出血（EGVB）、顽固性腹水、肝肾综合征等，已成为肝硬化患者死亡的主要原因。 代偿期肝硬化患者中，静脉曲张的发生率为30%-40%，而失代偿期肝硬化患者中，静脉曲张的发生率高达85%。 静脉曲张每年进展率为7%-8%，每年出血率为10%-15%，6周死亡率为15%-25%[1,2]。 首次出血后 1-2 年内，约 60% 未经治疗的患者会出现静脉曲张再出血，死亡率约为 30% [4]。

近年来，国内外指南均推荐在缺乏有效风险分层措施的情况下使用内镜结扎术

(EVL) 联合非选择性 β 受体阻滞剂 (NSBB) 是预防肝硬化食管和胃静脉曲张出血患者再出血的首选治疗方法（标准治疗），而对于标准治疗失败的患者（出现再出血），经颈静脉肝内门体静脉注射使用分流器（TIPS）[4]。 虽然TIPS在预防再出血方面明显优于标准治疗，但其并发症相对较多，尤其是通过TIPS有效实现的门静脉血流分流，导致肝脏灌注不足而引起肝性脑病（HE）和肝功能衰竭。 更重要的是，之前的研究并未发现TIPS可以提高患者的生存率。 两项随机对照试验比较了 TIPS 和 EVL 对 VB 二级预防的作用，得出结论 TIPS 显着减少了再出血的发生，且 2 年生存率没有显着差异。 [8,9]这可能是由于缺乏对患者的风险分层而导致的偏差。

门静脉压力的高低与患者的预后密切相关。 大量研究表明，肝静脉压力梯度（HVPG）可以反映门静脉高压症的严重程度，至今仍是诊断门静脉高压症的“金标准”。 HVPG 已被证明是门脉高压的最佳风险分层工具。 近来，它也越来越受到人们的关注，并得到越来越广泛的开展。 [3] 尽管越来越多的无创方法可以应用于日常临床实践，但在失代偿性肝硬化患者中，无创手术仍然无法取代HVPG。 [3] HVPG≥10mmHg定义为临床显性门静脉低血压（CSPH），HVPG≥12mmHg时易发生静脉曲张出血； HVPG≥16mmHg的患者，急性静脉曲张出血的死亡率增加； HVPG ≥ 20 mmHg 已成为临床实践中早期再出血的有效预测指标。 [12]近期专家共识表明HVPG分级治疗是合理的临床策略。

国内2015年的一项研究得出结论，基于HVPG的危险分层有助于肝硬化食管胃静脉曲张出血二级预防和治疗策略的决策。 [13] 然而，HVPG在风险分层中的分界点尚未得到明确论证。 根据HVPG值，目标患者可分为高危（HVPG>20mmHg）、中危（16mmHg≤HVPG≤20mmHg）和低危（HVPG<16mmHg）。 先前的研究表明，HVPG>20mmHg 是再出血和频繁死亡的独立预测因子。 因此，TIPS已被广泛认为是预防高危患者再出血的首选方法[16]。 但对于16mmHg≤HVPG≤20mmHg的中高危患者是否选择TIPS治疗作为高危患者尚未达成共识。 在一项包含 49 名患者的小型研究中，基线 HVPG 低于 16 mmHg 的患者的生存概率显着高于 HVPG 高于 16 mmHg 的患者。 [14] 此外，CandidV 等人。指出HVPG>16mmHg是食管胃静脉曲张出血急性出血期治疗失败的预测因素之一。 [15] 然而，目前尚无研究表明TIPS可以改善中危患者的预后。

我们课题组前期已完成三项回顾性小样本研究。 对于HVPG≥20mmHg的患者，与标准治疗（普萘洛尔+EVL）相比，TIPS可显着降低再出血率和生存获益，这与之前的研究一致。 [17] 对于中高危患者，在 2 年随访期间，与 EVL+NSBB 相比，TIPS 显着降低了再出血率，但在改善生存方面并未显示出显着益处。 [18] 2021年，我们的研究团队进行了单中心回顾性研究，比较基于HVPG相关风险分层的TIPS和EVL+NSBBs对肝硬化门脉高压EGVB二级预防的临床疗效。 在5年的长期随访中，对于HVPG≥16mmHg的患者，接受TIPS的患者可获得显着的生存获益，且显性肝性脑病的发生率不高于标准治疗组。

为进一步验证该结论的可靠性，拟开展多中心前瞻性平行开放临床研究，探讨16mmHg≤HVPG≤20mmHg中危患者二级预防的治疗策略。 内镜治疗联合NSBBs药物治疗和TIPS预防肝硬化食管胃静脉曲张出血中危患者再出血具有重要临床意义。