Standardtherapie und TIPPS für mittelschwere bis hochriskante Ösophagus- und Magenvarizenblutungen

Portale Hypertonie (PH) ist eine der häufigsten und schwerwiegendsten Nebenwirkungen einer Leberzirrhose. Seine Komplikationen, darunter Ösophagus- und Magenvarizenblutungen (EGVB), hartnäckiger Aszites und hepatorenales Syndrom, sind zur Haupttodesursache bei Patienten mit Leberzirrhose geworden. Bei Patienten mit kompensierter Zirrhose liegt die Inzidenz von Varizen bei 30–40 %, während bei Patienten mit dekompensierter Zirrhose die Inzidenz von Varizen bei bis zu 85 % liegt. Varizen schreiten mit einer Rate von 7–8 % pro Jahr fort, mit einer jährlichen Blutungsrate von 10–15 % und einer 6-Wochen-Mortalitätsrate von 15–25 % [1,2]. Innerhalb von 1–2 Jahren nach der ersten Blutung kommt es bei etwa 60 % der unbehandelten Patienten zu einer erneuten Varizenblutung, mit einer Sterblichkeitsrate von etwa 30 % [4].

In den letzten Jahren wurde in Ermangelung wirksamer Risikostratifizierungsmaßnahmen in nationalen und internationalen Leitlinien der Einsatz einer endoskopischen Ligatur empfohlen

(EVL) Gemeinsame nicht-selektive β-Rezeptorblocker (NSBBs) sind die bevorzugte Behandlung zur Vorbeugung von Nachblutungen bei Patienten mit Ösophagus- und Magenvarizenblutungen aufgrund einer Zirrhose (Standardbehandlung), während bei Patienten, bei denen die Standardbehandlung versagt (mit Nachblutungen), die transjuguläre intrahepatische portosystemische Anwendung erfolgt Shunt (TIPS) wird verwendet [4]. Obwohl TIPS der Standardbehandlung bei der Vorbeugung von Nachblutungen deutlich überlegen ist, sind die Komplikationen vergleichsweise größer, insbesondere der durch TIPS effektiv erzielte Pfortader-Blutfluss-Shunt, der zu einer hepatischen Enzephalopathie (HE) führt, die durch unzureichende Leberperfusion und Leberversagen verursacht wird. Noch wichtiger ist, dass frühere Studien nicht ergeben haben, dass TIPS das Überleben der Patienten verbessern kann. Zwei RCTs verglichen TIPS und EVL zur Sekundärprävention von VB und kamen zu dem Schluss, dass TIPS das Auftreten von Nachblutungen signifikant reduzierte, ohne dass es zu einem signifikanten Unterschied in der 2-Jahres-Überlebensrate kam. [8,9] Dies kann auf eine Verzerrung zurückzuführen sein, die durch die fehlende Risikostratifizierung der Patienten verursacht wird.

Die Höhe des Pfortaderdrucks hängt eng mit der Prognose der Patienten zusammen. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass der Lebervenendruckgradient (HVPG) den Schweregrad einer portalen Hypertonie widerspiegeln kann und immer noch der „Goldstandard“ für die Diagnose einer portalen Hypertonie ist. HVPG hat sich als das beste Instrument zur Risikostratifizierung für portale Hypertonie erwiesen. In letzter Zeit erfährt es auch immer mehr Aufmerksamkeit und wird immer häufiger durchgeführt. [3] Obwohl in der täglichen klinischen Praxis immer mehr nicht-invasive Methoden eingesetzt werden können, können nicht-invasive Verfahren die HVPG bei Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose immer noch nicht ersetzen. [3] HVPG ≥ 10 mmHg wird als klinisch dominante portale Hypotonie (CSPH) definiert, und bei HVPG ≥ 12 mmHg kann es zu Varizenblutungen kommen; Bei Patienten mit HVPG ≥ 16 mmHg steigt die Sterblichkeitsrate einer akuten Varizenblutung; HVPG ≥ 20 mmHg hat sich in der klinischen Praxis zu einem wirksamen Prädiktor für frühe Nachblutungen entwickelt. [12] Der jüngste Expertenkonsens zeigt, dass die hierarchische Behandlung von HVPG eine vernünftige klinische Strategie ist.

Eine inländische Studie aus dem Jahr 2015 kam zu dem Schluss, dass die Risikostratifizierung auf der Grundlage von HVPG zur Entscheidung über sekundäre Präventions- und Behandlungsstrategien für Ösophagus- und Magenvarizenblutungen bei Leberzirrhose beiträgt. [13] Der Grenzwert von HVPG bei der Risikostratifizierung wurde jedoch nicht eindeutig nachgewiesen. Basierend auf dem HVPG-Wert können Zielpatienten als Hochrisikopatienten (HVPG>20 mmHg), mittleres Risiko (16 mmHg ≤ HVPG ≤ 20 mmHg) und Niedrigrisikopatienten (HVPG <16 mmHg) klassifiziert werden. Frühere Studien haben gezeigt, dass HVPG > 20 mmHg ein unabhängiger Prädiktor für Nachblutungen und häufigen Tod ist. Daher gilt TIPS weithin als die bevorzugte Methode zur Vorbeugung von Nachblutungen bei Hochrisikopatienten [16]. Es besteht jedoch kein Konsens darüber, ob bei Patienten mit mittlerem bis hohem Risiko mit 16 mmHg ≤ HVPG ≤ 20 mmHg die TIPS-Behandlung als Hochrisikopatienten gewählt werden soll. In einer kleinen Studie mit 49 Patienten war die Überlebenswahrscheinlichkeit von Patienten mit einem HVPG-Ausgangswert unter 16 mmHg signifikant höher als die von Patienten mit einem HVPG über 16 mmHg. [14] Darüber hinaus haben CandidV et al. wies darauf hin, dass HVPG > 16 mmHg einer der prädiktiven Faktoren für ein Therapieversagen in der akuten Blutungsphase von Ösophagus- und Magenvarizenblutungen ist. [15] Allerdings gibt es derzeit keine Forschungsergebnisse, die darauf hinweisen, dass TIPS die Prognose von Patienten mit mäßigem Risiko verbessern kann.

Unsere Forschungsgruppe hat im Frühstadium drei retrospektive Studien mit kleinen Stichproben abgeschlossen. Bei Patienten mit HVPG ≥ 20 mmHg führt TIPS im Vergleich zur Standardbehandlung (Propranolol+EVL) zu einer signifikanten Verringerung der Nachblutungsrate und zu Überlebensvorteilen, was mit früheren Studien übereinstimmt. [17] Bei Patienten mit mittlerem bis hohem Risiko reduzierte TIPS die Nachblutungsrate im Vergleich zu EVL+NSBBs während einer zweijährigen Nachbeobachtungszeit signifikant, zeigte jedoch keine signifikanten Vorteile bei der Verbesserung des Überlebens. [18] Im Jahr 2021 führte unser Forschungsteam eine retrospektive Studie an einem einzigen Zentrum durch, um die klinische Wirksamkeit von TIPS und EVL+NSBBs auf der Grundlage einer HVPG-bezogenen Risikostratifizierung für die Sekundärprävention von EGVB bei zirrhotischer portaler Hypertonie zu vergleichen. Während einer 5-jährigen Langzeitbeobachtung können Patienten mit HVPG ≥ 16 mmHg, die TIPS erhalten, erhebliche Überlebensvorteile erzielen, und die Inzidenz dominanter hepatischer Enzephalopathie ist nicht höher als in der Standardbehandlungsgruppe.

Um die Zuverlässigkeit dieser Schlussfolgerung weiter zu überprüfen, ist eine multizentrische prospektive parallele offene klinische Studie geplant, um die Behandlungsstrategie der Sekundärprävention für Patienten mit mittlerem Risiko mit 16 mmHg ≤ HVPG ≤ 20 mmHg zu untersuchen. Die endoskopische Therapie in Kombination mit der medikamentösen NSBB-Therapie und der TIPS-Prävention von Nachblutungen bei Patienten mit mittlerem Risiko für Ösophagus- und Magenvarizenblutungen aufgrund einer Leberzirrhose ist von großer klinischer Bedeutung.