中等度から高リスクの食道および胃静脈瘤出血に対する標準治療とヒント

門脈圧亢進症 (PH) は、肝硬変の最も一般的かつ重篤な副作用の 1 つです。 食道および胃静脈瘤出血（EGVB）、難治性腹水、肝腎症候群などの合併症は、肝硬変患者の主な死因となっています。 代償性肝硬変の患者では、静脈瘤の発生率は 30% ～ 40% ですが、非代償性肝硬変の患者では、静脈瘤の発生率は 85% にもなります。 静脈瘤は年間 7% ～ 8% の割合で進行し、年間出血率は 10% ～ 15%、6 週間死亡率は 15% ～ 25% です [1、2]。 最初の出血から 1 ～ 2 年以内に、未治療の患者の約 60% が静脈瘤の再出血を経験し、死亡率は約 30% です [4]。

近年、国内および国際ガイドラインの両方で、効果的なリスク層別化対策がない場合には内視鏡結紮術の使用が推奨されています。

(EVL) 関節非選択的 β 受容体拮抗薬 (NSBB) は、肝硬変による食道および胃静脈瘤出血患者の再出血を予防するための好ましい治療法 (標準治療) ですが、標準治療が失敗した患者 (再出血) に対しては、経頸静脈肝内門脈大循環療法が行われます。シャント (TIPS) が使用されます [4]。 TIPSは再出血の予防において標準治療よりも大幅に優れていますが、合併症は比較的多く、特に門脈血流シャントはTIPSによって効果的に達成され、不十分な肝灌流と肝不全によって引き起こされる肝性脳症（HE）を引き起こします。 さらに重要なことは、これまでの研究では、TIPS が患者の生存率を改善できることはわかっていません。 2件のRCTでは、VBの二次予防としてTIPSとEVLを比較し、TIPSは2年生存率に有意差はなく、再出血の発生を有意に減少させたと結論づけた。 [8、9] これは、患者のリスク層別化の欠如によって生じるバイアスが原因である可能性があります。

門脈圧のレベルは患者の予後と密接に関係しています。 肝静脈圧勾配 (HVPG) が門脈圧亢進症の重症度を反映している可能性があることが多くの研究で示されており、HVPG は今でも門脈圧亢進症を診断するための「ゴールドスタンダード」です。 HVPG は門脈圧亢進症に対する最良のリスク層別化ツールであることが証明されています。 最近ではさらに注目を集め、広く行われるようになりました。 [3] 日々の臨床診療で使用できる非侵襲的手法はますます増えていますが、非代償性肝硬変患者において非侵襲的手法は依然として HVPG に代わることはできません。 [3] HVPG ≥ 10 mmHg は臨床優性門脈圧低下 (CSPH) と定義され、HVPG ≥ 12 mmHg の場合、静脈瘤出血が発生しやすくなります。 HVPG ≧ 16 mmHg の患者では、急性静脈瘤出血による死亡率が増加します。 HVPG ≥ 20 mmHg は、臨床現場での早期再出血の有効な予測因子となっています。 [12] 最近の専門家のコンセンサスは、HVPG の階層的治療が合理的な臨床戦略であることを示しています。

2015年の国内研究では、HVPGに基づくリスク層別化が肝硬変における食道および胃静脈瘤出血の二次予防・治療戦略の決定に寄与すると結論づけている。 [13] しかし、リスク階層化における HVPG のカットオフポイントは明確に実証されていません。 HVPG の値に基づいて、対象患者は高リスク (HVPG > 20mmHg)、中リスク (16mmHg ≤ HVPG ≤ 20mmHg)、および低リスク (HVPG < 16mmHg) に分類できます。 これまでの研究では、HVPG > 20mmHg が再出血と頻繁な死亡の独立した予測因子であることが示されています。 したがって、TIPS は高リスク患者の再出血を予防するための好ましい方法として広く認識されています [16]。 しかし、16mmHg ≤ HVPG ≤ 20mmHg の中等度から高リスクの患者に対して、高リスクの患者として TIPS 治療を選択するかどうかについてはコンセンサスがありません。 49 人の患者を対象とした小規模な研究では、ベースライン HVPG が 16 mmHg 未満の患者の生存確率は、HVPG が 16 mmHg を超える患者の生存確率よりも有意に高かった。 [14] さらに、CandidV et al. HVPG > 16mmHg は、食道および胃静脈瘤出血の急性出血期における治療失敗の予測因子の 1 つであると指摘しました。 [15] しかし、現時点では、TIPS が中程度のリスクの患者の予後を改善できることを示す研究はありません。

私たちの研究グループは、初期段階で 3 つの遡及的小規模サンプル研究を完了しました。 HVPG ≥ 20 mmHg の患者では、以前の研究と一致して、TIPS は標準治療 (プロプラノロール + EVL) と比較して再出血率と生存利益が大幅に減少します。 [17] 中リスクから高リスクの患者の場合、TIPS は 2 年間の追跡期間中に EVL+NSBB と比較して再出血率を大幅に減少させましたが、生存率の改善には有意な効果は示されませんでした。 [18] 2021年、我々の研究チームは、肝硬変性門脈圧亢進症におけるEGVBの二次予防について、HVPG関連リスク層別化に基づいてTIPSとEVL+NSBBの臨床有効性を比較する単一施設の後ろ向き研究を実施した。 5 年間の長期追跡調査中、HVPG ≧ 16mmHg の患者の場合、TIPS を受けている患者は有意な延命効果を得ることができ、優性肝性脳症の発生率は標準治療群よりも高くありません。

この結論の信頼性をさらに検証するために、16mmHg ≤ HVPG ≤ 20mmHgの中リスク患者に対する二次予防の治療戦略を検討するために、多施設共同前向き並行公開臨床研究が計画されている。 肝硬変による食道および胃静脈瘤出血の中リスク患者における、NSBBs薬物療法およびTIPSによる再出血予防と組み合わせた内視鏡療法は、臨床的に非常に重要です。