Terapia standard e suggerimenti per il sanguinamento da varici esofagee e gastriche a rischio da moderato ad alto

L’ipertensione portale (PH) è una delle conseguenze avverse più comuni e gravi della cirrosi epatica. Le sue complicanze, tra cui il sanguinamento da varici esofagee e gastriche (EGVB), l'ascite intrattabile e la sindrome epatorenale, sono diventate la principale causa di morte nei pazienti con cirrosi epatica. Nei pazienti con cirrosi compensata l'incidenza delle varici è del 30%-40%, mentre nei pazienti con cirrosi scompensata l'incidenza delle varici arriva fino all'85%. Le varici progrediscono ad un tasso del 7% -8% ogni anno, con un tasso di sanguinamento annuale del 10% -15% e un tasso di mortalità a 6 settimane del 15% -25% [1,2]. Entro 1-2 anni dal primo sanguinamento, circa il 60% dei pazienti non trattati presenta un risanguinamento da varici, con un tasso di mortalità di circa il 30% [4].

Negli ultimi anni, sia le linee guida nazionali che quelle internazionali hanno raccomandato l’uso della legatura endoscopica in assenza di efficaci misure di stratificazione del rischio

(EVL) I bloccanti articolari non selettivi dei recettori β (NSBB) sono il trattamento preferito per prevenire il risanguinamento nei pazienti con sanguinamento da varici esofagee e gastriche dovuto a cirrosi (trattamento standard), mentre per coloro che falliscono il trattamento standard (con risanguinamento), il trattamento portosistemico intraepatico transgiugulare viene utilizzato lo shunt (TIPS) [4]. Sebbene la TIPS sia significativamente superiore al trattamento standard nella prevenzione del risanguinamento, le sue complicanze sono relativamente maggiori, in particolare lo shunt del flusso sanguigno della vena porta effettivamente ottenuto attraverso la TIPS, che porta all'encefalopatia epatica (HE) causata da insufficiente perfusione epatica e insufficienza epatica. Ancora più importante, studi precedenti non hanno scoperto che la TIPS possa migliorare la sopravvivenza dei pazienti. Due studi randomizzati hanno confrontato la TIPS e l'EVL per la prevenzione secondaria della VB e hanno concluso che la TIPS ha ridotto significativamente il verificarsi di risanguinamento senza alcuna differenza significativa nel tasso di sopravvivenza a 2 anni. [8,9] Ciò potrebbe essere dovuto a bias causati dalla mancanza di stratificazione del rischio per i pazienti.

Il livello di pressione della vena porta è strettamente correlato alla prognosi dei pazienti. Numerosi studi hanno dimostrato che il gradiente di pressione delle vene epatiche (HVPG) può riflettere la gravità dell’ipertensione portale ed è ancora il “gold standard” per la diagnosi di ipertensione portale. È stato dimostrato che l’HVPG è il miglior strumento di stratificazione del rischio per l’ipertensione portale. Recentemente, ha ricevuto sempre più attenzione ed è stato portato avanti sempre più ampiamente. [3] Sebbene sempre più metodi non invasivi possano essere utilizzati nella pratica clinica quotidiana, le procedure non invasive non possono ancora sostituire l'HVPG nei pazienti con cirrosi epatica scompensata. [3] HVPG ≥ 10 mmHg è definito come ipotensione portale clinica dominante (CSPH) e il sanguinamento da varici è incline a verificarsi quando HVPG ≥ 12 mmHg; Nei pazienti con HVPG ≥ 16 mmHg, il tasso di mortalità dovuto al sanguinamento acuto da varici aumenta; HVPG ≥ 20 mmHg è diventato un efficace predittore di risanguinamento precoce nella pratica clinica. [12] Il recente consenso degli esperti indica che il trattamento gerarchico dell'HVPG è una strategia clinica ragionevole.

Uno studio nazionale del 2015 ha concluso che la stratificazione del rischio basata sull’HVPG contribuisce alla decisione delle strategie secondarie di prevenzione e trattamento per il sanguinamento da varici esofagee e gastriche nella cirrosi epatica. [13] Tuttavia, il punto limite dell'HVPG nella stratificazione del rischio non è stato chiaramente dimostrato. In base al valore dell'HVPG, i pazienti target possono essere classificati come ad alto rischio (HVPG>20 mmHg), a medio rischio (16 mmHg ≤ HVPG ≤ 20 mmHg) e a basso rischio (HVPG <16 mmHg). Studi precedenti hanno dimostrato che HVPG>20 mmHg è un predittore indipendente di risanguinamento e morte frequente. Pertanto, la TIPS è stata ampiamente riconosciuta come il metodo preferito per prevenire il risanguinamento nei pazienti ad alto rischio [16]. Tuttavia, non vi è consenso sull'opportunità di scegliere il trattamento TIPS come pazienti ad alto rischio per i pazienti a rischio da moderato ad alto con 16 mmHg ≤ HVPG ≤ 20 mmHg. In un piccolo studio su 49 pazienti, la probabilità di sopravvivenza dei pazienti con HVPG al basale inferiore a 16 mmHg era significativamente più alta di quella dei pazienti con HVPG superiore a 16 mmHg. [14] Inoltre, CandidV et al. hanno sottolineato che HVPG>16mmHg è uno dei fattori predittivi di fallimento del trattamento nella fase emorragica acuta del sanguinamento da varici esofagee e gastriche. [15] Tuttavia, attualmente non esiste alcuna ricerca che indichi che la TIPS possa migliorare la prognosi dei pazienti a rischio moderato.

Il nostro gruppo di ricerca ha completato tre studi retrospettivi su piccoli campioni nella fase iniziale. Per i pazienti con HVPG ≥ 20 mmHg, la TIPS ha una riduzione significativa del tasso di risanguinamento e dei benefici in termini di sopravvivenza rispetto al trattamento standard (propranololo+EVL), in linea con studi precedenti. [17] Per i pazienti a rischio medio-alto, i TIPS hanno ridotto significativamente il tasso di risanguinamento rispetto agli EVL+NSBB durante un periodo di follow-up di 2 anni, ma non hanno mostrato benefici significativi nel miglioramento della sopravvivenza. [18] Nel 2021, il nostro gruppo di ricerca ha condotto uno studio retrospettivo in un singolo centro per confrontare l'efficacia clinica di TIPS ed EVL+NSBB sulla base della stratificazione del rischio correlata all'HVPG per la prevenzione secondaria dell'EGVB nell'ipertensione portale cirrotica. Durante un follow-up a lungo termine di 5 anni, per i pazienti con HVPG ≥ 16 mmHg, i pazienti che ricevono TIPS possono ottenere significativi benefici in termini di sopravvivenza e l'incidenza di encefalopatia epatica dominante non è superiore a quella del gruppo di trattamento standard.

Per verificare ulteriormente l'attendibilità di questa conclusione, è previsto uno studio clinico aperto parallelo prospettico multicentrico per esplorare la strategia di trattamento di prevenzione secondaria per pazienti a medio rischio con 16 mmHg ≤ HVPG ≤ 20 mmHg. La terapia endoscopica combinata con la terapia farmacologica NSBB e la prevenzione TIPS del risanguinamento in pazienti a medio rischio con sanguinamento da varici esofagee e gastriche dovute a cirrosi è di grande significato clinico.