Thérapie standard et CONSEILS pour les saignements œsophagiens et variqueux gastriques à risque modéré à élevé

L'hypertension portale (PH) est l'une des conséquences indésirables les plus courantes et les plus graves de la cirrhose du foie. Ses complications, notamment les hémorragies variqueuses œsophagiennes et gastriques (EGVB), l'ascite insurmontable et le syndrome hépato-rénal, sont devenues la principale cause de décès chez les patients atteints de cirrhose du foie. Chez les patients présentant une cirrhose compensée, l'incidence des varices est de 30 à 40 %, tandis que chez les patients présentant une cirrhose décompensée, l'incidence des varices peut atteindre 85 %. Les varices progressent à un rythme de 7 à 8 % par an, avec un taux de saignement annuel de 10 à 15 % et un taux de mortalité à 6 semaines de 15 à 25 % [1,2]. Dans les 1 à 2 ans suivant le premier saignement, environ 60 % des patients non traités présentent une récidive des varices, avec un taux de mortalité d'environ 30 % [4].

Ces dernières années, les lignes directrices nationales et internationales ont recommandé le recours à la ligature endoscopique en l'absence de mesures efficaces de stratification des risques.

(EVL) Les bloqueurs articulaires non sélectifs des récepteurs β (NSBB) sont le traitement préféré pour prévenir les récidives chez les patients présentant des saignements de varices œsophagiennes et gastriques dus à une cirrhose (traitement standard), tandis que pour ceux qui échouent au traitement standard (avec récidive), le traitement portosystémique intrahépatique transjugulaire un shunt (TIPS) est utilisé [4]. Bien que le TIPS soit nettement supérieur au traitement standard dans la prévention des récidives hémorragiques, ses complications sont relativement plus importantes, en particulier le shunt du flux sanguin de la veine porte efficacement obtenu grâce au TIPS, qui conduit à une encéphalopathie hépatique (HE) causée par une perfusion hépatique insuffisante et une insuffisance hépatique. Plus important encore, les études antérieures n’ont pas montré que les TIPS pouvaient améliorer la survie des patients. Deux ECR ont comparé le TIPS et l'EVL pour la prévention secondaire de la VB et ont conclu que le TIPS réduisait de manière significative la survenue de récidives hémorragiques sans aucune différence significative dans le taux de survie à 2 ans. [8,9] Cela peut être dû à un biais causé par le manque de stratification du risque pour les patients.

Le niveau de pression de la veine porte est étroitement lié au pronostic des patients. De nombreuses études ont montré que le gradient de pression veineuse hépatique (HVPG) peut refléter la gravité de l'hypertension portale, et il reste toujours la « référence » pour le diagnostic de l'hypertension portale. Il a été prouvé que le HVPG est le meilleur outil de stratification du risque pour l'hypertension portale. Récemment, elle a également reçu de plus en plus d’attention et a été réalisée de plus en plus largement. [3] Bien que de plus en plus de méthodes non invasives puissent être utilisées dans la pratique clinique quotidienne, les procédures non invasives ne peuvent toujours pas remplacer l'HVPG chez les patients atteints de cirrhose hépatique décompensée. [3] HVPG ≥ 10 mmHg est défini comme une hypotension portale cliniquement dominante (CSPH), et des saignements variqueux sont susceptibles de se produire lorsque HVPG ≥ 12 mmHg ; Chez les patients avec HVPG ≥ 16 mmHg, le taux de mortalité par saignement variqueux aigu augmente ; HVPG ≥ 20 mmHg est devenu un prédicteur efficace de récidive précoce en pratique clinique. [12] Un consensus récent d'experts indique que le traitement hiérarchique de l'HVPG est une stratégie clinique raisonnable.

Une étude nationale réalisée en 2015 a conclu que la stratification du risque basée sur le HVPG contribue à la décision concernant les stratégies de prévention et de traitement secondaires des hémorragies variqueuses œsophagiennes et gastriques dans la cirrhose du foie. [13] Cependant, le seuil de HVPG dans la stratification du risque n’a pas été clairement démontré. Sur la base de la valeur du HVPG, les patients cibles peuvent être classés comme à haut risque (HVPG> 20 mmHg), à risque moyen (16 mmHg ≤ HVPG ≤ 20 mmHg) et à faible risque (HVPG <16 mmHg). Des études antérieures ont montré qu'un HVPG> 20 mmHg est un prédicteur indépendant de récidive hémorragique et de décès fréquents. Par conséquent, le TIPS a été largement reconnu comme la méthode privilégiée pour prévenir les récidives hémorragiques chez les patients à haut risque [16]. Cependant, il n'y a pas de consensus sur le choix du traitement TIPS en tant que patients à haut risque pour les patients à risque modéré à élevé avec 16 mmHg ≤ HVPG ≤ 20 mmHg. Dans une petite étude portant sur 49 patients, la probabilité de survie des patients présentant une HVPG initiale inférieure à 16 mmHg était significativement plus élevée que celle des patients présentant une HVPG supérieure à 16 mmHg. [14] De plus, CandidV et al. a souligné que HVPG> 16 mmHg est l'un des facteurs prédictifs d'échec du traitement dans la phase hémorragique aiguë des saignements des varices œsophagiennes et gastriques. [15] Cependant, il n'existe actuellement aucune recherche indiquant que le TIPS peut améliorer le pronostic des patients à risque modéré.

Notre groupe de recherche a réalisé trois études rétrospectives sur petits échantillons à un stade précoce. Pour les patients avec HVPG ≥ 20 mmHg, le TIPS présente une réduction significative du taux de récidive et des bénéfices en termes de survie par rapport au traitement standard (propranolol + EVL), conformément aux études précédentes. [17] Pour les patients à risque moyen à élevé, les TIPS ont réduit de manière significative le taux de récidive par rapport aux EVL+NSBB au cours d'une période de suivi de 2 ans, mais n'ont pas montré d'avantages significatifs en termes d'amélioration de la survie. [18] En 2021, notre équipe de recherche a mené une étude rétrospective monocentrique pour comparer l’efficacité clinique des TIPS et EVL+NSBB sur la base de la stratification des risques liés au HVPG pour la prévention secondaire de l’EGVB dans l’hypertension portale cirrhotique. Au cours d'un suivi à long terme de 5 ans, pour les patients avec HVPG ≥ 16 mmHg, les patients recevant TIPS peuvent obtenir des bénéfices de survie significatifs et l'incidence de l'encéphalopathie hépatique dominante n'est pas supérieure à celle du groupe de traitement standard.

Pour vérifier davantage la fiabilité de cette conclusion, une étude clinique ouverte parallèle prospective multicentrique est prévue pour explorer la stratégie de traitement de prévention secondaire pour les patients à risque moyen avec 16 mmHg ≤ HVPG ≤ 20 mmHg. Le traitement endoscopique combiné au traitement médicamenteux NSBB et à la prévention TIPS des récidives chez les patients à risque moyen présentant des saignements variqueux œsophagiens et gastriques dus à la cirrhose est d'une grande importance clinique.