Standardní terapie a TIPY pro středně až vysoce rizikové jícnové a žaludeční varixové krvácení

Portální hypertenze (PH) je jedním z nejčastějších a nejzávažnějších nepříznivých důsledků jaterní cirhózy. Jeho komplikace, včetně krvácení z jícnových a žaludečních varixů (EGVB), nezvladatelného ascitu, hepatorenálního syndromu, se staly hlavní příčinou úmrtí pacientů s jaterní cirhózou. U pacientů s kompenzovanou cirhózou je výskyt varixů 30 % -40 %, zatímco u pacientů s dekompenzovanou cirhózou je výskyt varixů až 85 %. Varixy progredují rychlostí 7–8 % ročně, s roční mírou krvácení 10–15 % a 6týdenní mortalitou 15–25 % [1,2]. Během 1–2 let po prvním krvácení se u přibližně 60 % neléčených pacientů objeví opakované krvácení z varixů s mortalitou kolem 30 % [4].

V posledních letech domácí i mezinárodní směrnice doporučovaly použití endoskopické ligace při absenci účinných opatření pro stratifikaci rizika

(EVL) Kloubní neselektivní blokátory β receptorů (NSBB) jsou preferovanou léčbou pro prevenci opětovného krvácení u pacientů s krvácením z jícnových a žaludečních varixů v důsledku cirhózy (standardní léčba), zatímco u těch, u kterých selhala standardní léčba (s opětovným krvácením), transjugulární intrahepatální portosystémové se používá bočník (TIPS) [4]. Přestože TIPS výrazně převyšuje standardní léčbu v prevenci opětovného krvácení, jejích komplikací je relativně více, zejména shuntu krevního toku portální žíly efektivně dosaženého pomocí TIPS, což vede k jaterní encefalopatii (HE) způsobené nedostatečnou jaterní perfuzí a jaterním selháním. Ještě důležitější je, že předchozí studie nezjistily, že TIPS může zlepšit přežití pacientů. Dvě RCT porovnávaly TIPS a EVL pro sekundární prevenci VB a dospěly k závěru, že TIPS významně snížil výskyt opětovného krvácení bez jakéhokoli významného rozdílu v 2letém přežití. [8,9] To může být způsobeno zkreslením způsobeným nedostatečnou stratifikací rizika pro pacienty.

Úroveň tlaku portální žíly úzce souvisí s prognózou pacientů. Četné studie prokázaly, že gradient tlaku v jaterních žilách (HVPG) může odrážet závažnost portální hypertenze a je stále „zlatým standardem“ pro diagnostiku portální hypertenze. HVPG se ukázalo jako nejlepší nástroj pro stratifikaci rizika portální hypertenze. V poslední době se mu také dostává stále větší pozornosti a stále více se provádí. [3] Přestože v každodenní klinické praxi lze používat stále více neinvazivních metod, neinvazivní postupy stále nemohou nahradit HVPG u pacientů s dekompenzovanou jaterní cirhózou. [3] HVPG ≥ 10 mmHg je definována jako klinicky dominantní portální hypotenze (CSPH) a krvácení z varixů je náchylné k výskytu, když HVPG ≥ 12 mmHg; U pacientů s HVPG ≥ 16 mmHg se zvyšuje mortalita na akutní krvácení z varixů; HVPG ≥ 20 mmHg se v klinické praxi stala účinným prediktorem časného opětovného krvácení. [12] Nedávný konsenzus odborníků ukazuje, že hierarchická léčba HVPG je rozumnou klinickou strategií.

Domácí studie z roku 2015 dospěla k závěru, že stratifikace rizika založená na HVPG přispívá k rozhodování o sekundární prevenci a léčebných strategiích krvácení z jícnových a žaludečních varixů u jaterní cirhózy. [13] Hraniční bod HVPG ve stratifikaci rizika však nebyl jednoznačně prokázán. Na základě hodnoty HVPG lze cílové pacienty klasifikovat jako vysoce rizikové (HVPG>20 mmHg), středně rizikové (16 mmHg ≤ HVPG ≤ 20 mmHg) a nízkorizikové (HVPG <16 mmHg). Předchozí studie ukázaly, že HVPG>20 mmHg je nezávislým prediktorem opětovného krvácení a častého úmrtí. Proto byl TIPS široce uznáván jako preferovaná metoda prevence opětovného krvácení u vysoce rizikových pacientů [16]. Nepanuje však shoda ohledně toho, zda zvolit léčbu TIPS jako vysoce rizikové pacienty pro středně až vysoce rizikové pacienty s 16 mmHg ≤ HVPG ≤ 20 mmHg. V malé studii 49 pacientů byla pravděpodobnost přežití pacientů s výchozí hodnotou HVPG pod 16 mmHg významně vyšší než u pacientů s HVPG nad 16 mmHg. [14] Kromě toho CandidV et al. poukázal na to, že HVPG>16 mmHg je jedním z prediktivních faktorů selhání léčby v akutní fázi krvácení z jícnu a žaludečních varixů. [15] V současnosti však neexistuje žádný výzkum, který by naznačoval, že TIPS může zlepšit prognózu pacientů se středním rizikem.

Naše výzkumná skupina dokončila v rané fázi tři retrospektivní studie na malém vzorku. U pacientů s HVPG ≥ 20 mmHg má TIPS ve srovnání se standardní léčbou (propranolol+EVL) významné snížení míry opětovného krvácení a přínosy pro přežití, což je v souladu s předchozími studiemi. [17] U pacientů se středním až vysokým rizikem TIPS během 2letého období sledování významně snížil míru opětovného krvácení ve srovnání s EVL+NSBB, ale neprokázal významné přínosy ve zlepšení přežití. [18] V roce 2021 provedl náš výzkumný tým jednocentrovou retrospektivní studii s cílem porovnat klinickou účinnost TIPS a EVL+NSBB na základě rizikové stratifikace související s HVPG pro sekundární prevenci EGVB u cirhotické portální hypertenze. Během 5letého dlouhodobého sledování u pacientů s HVPG ≥ 16 mmHg mohou pacienti dostávající TIPS dosáhnout významného přínosu pro přežití a výskyt dominantní jaterní encefalopatie není vyšší než u skupiny se standardní léčbou.

K dalšímu ověření spolehlivosti tohoto závěru je plánována multicentrická prospektivní paralelní otevřená klinická studie, která prozkoumá léčebnou strategii sekundární prevence u středně rizikových pacientů s 16 mmHg ≤ HVPG ≤ 20 mmHg. Velký klinický význam má endoskopická terapie kombinovaná s medikamentózní terapií NSBB a prevencí opětovného krvácení TIPS u středně rizikových pacientů s krvácením z jícnových a žaludečních varixů v důsledku cirhózy.