Vakiohoito ja VINKKEJÄ kohtalaisen tai suuren riskin ruokatorven ja mahalaukun suonikohjujen verenvuotoon

Portaalihypertensio (PH) on yksi maksakirroosin yleisimmistä ja vakavimmista haittavaikutuksista. Sen komplikaatioista, mukaan lukien ruokatorven ja mahalaukun suonikohjujen verenvuoto (EGVB), vaikeaselkoinen askites, hepatorenaalinen oireyhtymä, on tullut maksakirroosipotilaiden pääasiallinen kuolinsyy. Kompensoitua kirroosia sairastavilla potilailla suonikohjujen ilmaantuvuus on 30–40 %, kun taas dekompensoitunutta kirroosia sairastavilla potilailla suonikohjujen ilmaantuvuus on jopa 85 %. Suonikohjut etenevät 7–8 % vuodessa, vuotuinen vuotoaste 10–15 % ja 6 viikon kuolleisuusaste 15–25 % [1,2]. 1-2 vuoden sisällä ensimmäisestä verenvuodosta noin 60 % hoitamattomista potilaista kokee suonikohjujen uudelleenvuotoa, ja kuolleisuus on noin 30 % [4].

Viime vuosina sekä kotimaiset että kansainväliset ohjeet ovat suositelleet endoskooppisen ligaation käyttöä tehokkaiden riskikerrostustoimenpiteiden puuttuessa.

(EVL) Nivelten ei-selektiiviset β-reseptorin salpaajat (NSBB:t) ovat ensisijainen hoitomuoto estämään uudelleen verenvuotoa potilailla, joilla on kirroosista johtuva ruokatorven ja mahalaukun suonikohjuvuoto (standardihoito), kun taas niille, jotka eivät onnistu standardihoidossa (uudelleenverenvuoto), transjugulaarinen intrahepaattinen portosysteeminen shunttia (TIPS) käytetään [4]. Vaikka TIPS on huomattavasti parempi kuin tavallinen hoito verenvuodon uusiutumisen ehkäisyssä, sen komplikaatioita on suhteellisesti enemmän, erityisesti TIPS:n avulla tehokkaasti saavutettu porttilaskimon verenvirtauksen shuntti, joka johtaa hepaattiseen enkefalopatiaan (HE), jonka aiheuttaa maksan riittämätön perfuusio ja maksan vajaatoiminta. Vielä tärkeämpää on, että aiemmat tutkimukset eivät ole havainneet, että TIPS voi parantaa potilaiden eloonjäämistä. Kaksi RCT:tä verrattiin TIPS:ää ja EVL:ää VB:n sekundaariseen ehkäisyyn ja päättelivät, että TIPS vähensi merkittävästi verenvuodon uudelleen esiintymistä ilman merkittävää eroa kahden vuoden eloonjäämisasteessa. [8,9] Tämä voi johtua puolueellisuudesta, joka johtuu potilaiden riskin jakautumisen puutteesta.

Porttilaskimopaineen taso liittyy läheisesti potilaiden ennusteeseen. Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että maksalaskimopainegradientti (HVPG) voi kuvastaa portaaliverenpaineen vakavuutta, ja se on edelleen portaaliverenpaineen diagnosoinnin "kultastandardi". HVPG on todistettu parhaaksi riskin kerrostumistyökaluksi portaalihypertensiossa. Viime aikoina se on myös saanut yhä enemmän huomiota ja sitä on toteutettu yhä laajemmin. [3] Vaikka päivittäisessä kliinisessä käytännössä voidaan käyttää yhä enemmän ei-invasiivisia menetelmiä, ei-invasiiviset toimenpiteet eivät silti voi korvata HVPG:tä dekompensoituneilla maksakirroosipotilailla. [3] HVPG ≥ 10 mmHg määritellään kliiniseksi hallitsevaksi portaalihypotensioksi (CSPH), ja suonikohjujen verenvuoto on altis, kun HVPG ≥ 12 mmHg; Potilailla, joiden HVPG on ≥ 16 mmHg, akuutin suonikohjuvuotojen kuolleisuus lisääntyy; HVPG ≥ 20 mmHg on tullut kliinisessä käytännössä tehokas varhaisen verenvuodon ennustaja. [12] Viimeaikainen asiantuntijoiden konsensus osoittaa, että HVPG:n hierarkkinen hoito on järkevä kliininen strategia.

Vuonna 2015 tehdyssä kotimaisessa tutkimuksessa todettiin, että HVPG:hen perustuva riskikerrostuminen vaikuttaa sekundaariseen ehkäisy- ja hoitostrategioihin ruokatorven ja mahalaukun suonikohjujen verenvuodon yhteydessä maksakirroosissa. [13] HVPG:n raja-arvoa riskikerroituksessa ei kuitenkaan ole selkeästi osoitettu. HVPG:n arvon perusteella kohdepotilaat voidaan luokitella suuren riskin (HVPG>20 mmHg), keskiriskin (16 mmHg ≤ HVPG ≤ 20 mmHg) ja matalan riskin (HVPG<16 mmHg). Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että HVPG > 20 mmHg on riippumaton verenvuodon ja toistuvan kuoleman ennustaja. Siksi TIPS on laajalti tunnustettu ensisijaiseksi menetelmäksi verenvuodon estämiseksi korkean riskin potilailla [16]. Ei kuitenkaan ole yksimielisyyttä siitä, valitaanko TIPS-hoito suuren riskin potilaiksi kohtalaisen tai suuren riskin potilaille, joiden 16 mmHg ≤ HVPG ≤ 20 mmHg. Pienessä 49 potilaan tutkimuksessa potilaiden, joiden HVPG lähtötilanteessa oli alle 16 mmHg, eloonjäämistodennäköisyys oli merkittävästi suurempi kuin potilaiden, joiden HVPG oli yli 16 mmHg. [14] Lisäksi CandidV et al. huomautti, että HVPG> 16 mmHg on yksi hoidon epäonnistumisen ennustavista tekijöistä ruokatorven ja mahalaukun suonikohjujen akuutissa verenvuotovaiheessa. [15] Tällä hetkellä ei kuitenkaan ole olemassa tutkimusta, joka osoittaisi, että TIPS voisi parantaa kohtalaisen riskin potilaiden ennustetta.

Tutkimusryhmämme on suorittanut alkuvaiheessa kolme retrospektiivistä pienotostutkimusta. Potilailla, joiden HVPG on ≥ 20 mmHg, TIPS vähentää merkittävästi verenvuotoa ja eloonjäämishyötyjä verrattuna tavanomaiseen hoitoon (propranololi+EVL), mikä on johdonmukaista aikaisempien tutkimusten kanssa. [17] Keskisuuren tai suuren riskin potilailla TIPS vähensi merkittävästi verenvuodon uusiutumista verrattuna EVL+NSBB:hen kahden vuoden seurantajakson aikana, mutta se ei osoittanut merkittäviä etuja eloonjäämisen parantamisessa. [18] Vuonna 2021 tutkimusryhmämme suoritti yhden keskuksen retrospektiivisen tutkimuksen vertaillakseen TIPS:n ja EVL+NSBB:n kliinistä tehokkuutta HVPG:hen liittyvän riskin jakautumisen perusteella EGVB:n sekundaarisessa ehkäisyssä kirroosissa portaalihypertensiossa. Viiden vuoden pitkäaikaisen seurannan aikana potilailla, joiden HVPG on ≥ 16 mmHg, TIPS-hoitoa saavat potilaat voivat saada merkittäviä eloonjäämishyötyjä, eikä hallitsevan hepaattisen enkefalopatian ilmaantuvuus ole suurempi kuin tavallisessa hoitoryhmässä.

Tämän päätelmän luotettavuuden varmistamiseksi suunnitellaan monikeskuksen prospektiivista rinnakkaista avointa kliinistä tutkimusta, jossa tutkitaan sekundaariprevention hoitostrategiaa keskiriskin potilaille, joiden 16 mmHg ≤ HVPG ≤ 20 mmHg. Endoskooppisella hoidolla yhdistettynä NSBB-lääkehoitoon ja uudelleenverenvuodon TIPS-estoon keskisuuren riskin potilailla, joilla on kirroosista johtuvaa ruokatorven ja mahalaukun suonikohjuvuotoa, on suuri kliininen merkitys.