Standardterapi och TIPS för måttlig till hög risk för blödning i matstrupe och magvarieal

Portal hypertoni (PH) är en av de vanligaste och allvarligaste biverkningarna av levercirros. Dess komplikationer, inklusive esofagus- och gastrisk variceal blödning (EGVB), svårbehandlad ascites, hepatorenalt syndrom, har blivit den främsta dödsorsaken hos patienter med levercirros. Hos patienter med kompenserad cirros är förekomsten av varicer 30 % -40 %, medan incidensen av varicer är så hög som 85 % hos patienter med dekompenserad cirrhos. Varicer utvecklas med en hastighet av 7% -8% årligen, med en årlig blödningsfrekvens på 10% -15% och en 6-veckors dödlighet på 15% -25% [1,2]. Inom 1-2 år efter den första blödningen upplever cirka 60 % av obehandlade patienter variceal återblödning, med en dödlighet på cirka 30 % [4].

Under de senaste åren har både nationella och internationella riktlinjer rekommenderat användning av endoskopisk ligering i avsaknad av effektiva riskstratifieringsåtgärder

(EVL) Joint Non Selective β-receptorblockerare (NSBBs) är den föredragna behandlingen för att förhindra återblödning hos patienter med esofagus- och gastrisk variceal blödning på grund av cirros (standardbehandling), medan för dem som misslyckas med standardbehandling (med återblödning), transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) används [4]. Även om TIPS är betydligt överlägsen standardbehandling för att förebygga återblödning, är dess komplikationer relativt sett fler, särskilt den porta venens blodflödesshunt som effektivt uppnås genom TIPS, vilket leder till hepatisk encefalopati (HE) orsakad av otillräcklig leverperfusion och leversvikt. Ännu viktigare, tidigare studier har inte funnit att TIPS kan förbättra patienternas överlevnad. Två RCT:er jämförde TIPS och EVL för sekundär prevention av VB och drog slutsatsen att TIPS signifikant minskade förekomsten av återblödning utan någon signifikant skillnad i 2-års överlevnadsfrekvens. [8,9] Detta kan bero på bias orsakad av bristen på riskstratifiering för patienter.

Nivån på portalventrycket är nära relaterad till patienters prognos. Många studier har visat att hepatisk ventrycksgradient (HVPG) kan återspegla svårighetsgraden av portal hypertoni, och det är fortfarande "guldstandarden" för att diagnostisera portal hypertension. HVPG har visat sig vara det bästa riskstratifieringsverktyget för portal hypertoni. Den senaste tiden har den också fått mer och mer uppmärksamhet och har genomförts mer och mer brett. [3] Även om fler och fler icke-invasiva metoder kan användas i daglig klinisk praxis, kan icke-invasiva procedurer fortfarande inte ersätta HVPG hos patienter med dekompenserad levercirros. [3] HVPG ≥ 10 mmHg definieras som klinisk dominant portal hypotension (CSPH), och variceal blödning är benägen att uppstå när HVPG ≥ 12 mmHg; Hos patienter med HVPG ≥ 16 mmHg ökar dödligheten av akut variceal blödning; HVPG ≥ 20 mmHg har blivit en effektiv prediktor för tidig återblödning i klinisk praxis. [12] Senare expertkonsensus indikerar att hierarkisk behandling av HVPG är en rimlig klinisk strategi.

En inhemsk studie 2015 drog slutsatsen att riskstratifiering baserad på HVPG bidrar till beslutet om sekundära förebyggande och behandlingsstrategier för blödning i matstrupen och magsäcken vid levercirros. [13] Emellertid har gränsen för HVPG i riskstratifiering inte tydligt visats. Baserat på värdet på HVPG kan målpatienter klassificeras som högrisk (HVPG>20 mmHg), medelrisk (16 mmHg ≤ HVPG ≤ 20 mmHg) och lågrisk (HVPG<16 mmHg). Tidigare studier har visat att HVPG>20mmHg är en oberoende prediktor för återblödning och frekvent död. Därför har TIPS blivit allmänt erkänt som den föredragna metoden för att förhindra återblödning hos högriskpatienter [16]. Det finns dock ingen konsensus om huruvida TIPS-behandling ska väljas som högriskpatienter för måttliga till högriskpatienter med 16 mmHg ≤ HVPG ≤ 20 mmHg. I en liten studie med 49 patienter var överlevnadssannolikheten för patienter med HVPG under 16 mmHg vid utgångsläget signifikant högre än för patienter med HVPG över 16 mmHg. [14] Dessutom har CandidV et al. påpekade att HVPG>16mmHg är en av de prediktiva faktorerna för behandlingsmisslyckande i den akuta blödningsfasen av esofagus- och gastrisk variceal blödning. [15] Men det finns för närvarande ingen forskning som tyder på att TIPS kan förbättra prognosen för patienter med måttlig risk.

Vår forskargrupp har genomfört tre retrospektiva små urvalsstudier i ett tidigt skede. För patienter med HVPG ≥ 20 mmHg har TIPS en signifikant minskning av återblödningsfrekvens och överlevnadsfördelar jämfört med standardbehandling (propranolol+EVL), i överensstämmelse med tidigare studier. [17] För patienter med medelhög till hög risk minskade TIPS signifikant frekvensen av återblödningar jämfört med EVL+NSBBs under en 2-årig uppföljningsperiod, men visade inte signifikanta fördelar för att förbättra överlevnaden. [18] År 2021 genomförde vårt forskarteam en retrospektiv studie med ett enda center för att jämföra den kliniska effekten av TIPS och EVL+NSBBs baserat på HVPG-relaterad riskstratifiering för sekundär prevention av EGVB vid cirrhotic portal hypertension. Under en 5-årig långtidsuppföljning, för patienter med HVPG ≥ 16 mmHg, kan patienter som får TIPS erhålla betydande överlevnadsfördelar, och förekomsten av dominant leverencefalopati är inte högre än för standardbehandlingsgruppen.

För att ytterligare verifiera tillförlitligheten av denna slutsats planeras en multicenter prospektiv parallell öppen klinisk studie för att utforska behandlingsstrategin för sekundär prevention för medelriskpatienter med 16 mmHg ≤ HVPG ≤ 20 mmHg. Endoskopisk terapi i kombination med NSBBs läkemedelsbehandling och TIPS-prevention av återblödning hos patienter med medelrisk med matstrups- och gastrisk variceal blödning på grund av cirros är av stor klinisk betydelse.