Terapia estándar y CONSEJOS para el sangrado por varices esofágicas y gástricas de riesgo moderado a alto

La hipertensión portal (HP) es una de las consecuencias adversas más comunes y graves de la cirrosis hepática. Sus complicaciones, incluida la hemorragia por varices esofágicas y gástricas (EGVB), la ascitis intratable y el síndrome hepatorrenal, se han convertido en la principal causa de muerte en pacientes con cirrosis hepática. En pacientes con cirrosis compensada, la incidencia de várices es del 30% -40%, mientras que en pacientes con cirrosis descompensada, la incidencia de várices llega al 85%. Las várices progresan a un ritmo del 7% -8% anualmente, con una tasa de sangrado anual del 10% -15% y una tasa de mortalidad a las 6 semanas del 15% -25% [1,2]. Dentro de 1 a 2 años después del primer sangrado, aproximadamente el 60% de los pacientes no tratados experimentan resangrado por várices, con una tasa de mortalidad de alrededor del 30% [4].

En los últimos años, guías tanto nacionales como internacionales han recomendado el uso de ligadura endoscópica en ausencia de medidas efectivas de estratificación del riesgo.

(EVL) Los bloqueadores de los receptores β no selectivos de las articulaciones (BBNS) son el tratamiento preferido para prevenir el resangrado en pacientes con sangrado por várices esofágicas y gástricas debido a cirrosis (tratamiento estándar), mientras que para aquellos en quienes falla el tratamiento estándar (con resangrado), los bloqueadores portosistémicos intrahepáticos transyugulares Se utiliza derivación (TIPS) [4]. Aunque TIPS es significativamente superior al tratamiento estándar en la prevención del resangrado, sus complicaciones son relativamente mayores, especialmente la derivación del flujo sanguíneo de la vena porta que se logra eficazmente mediante TIPS, lo que conduce a encefalopatía hepática (EH) causada por una perfusión hepática insuficiente e insuficiencia hepática. Más importante aún, estudios previos no han encontrado que los TIPS puedan mejorar la supervivencia de los pacientes. Dos ECA compararon TIPS y EVL para la prevención secundaria de VB y concluyeron que TIPS redujo significativamente la aparición de nuevas hemorragias sin ninguna diferencia significativa en la tasa de supervivencia a 2 años. [8,9] Esto puede deberse al sesgo causado por la falta de estratificación del riesgo de los pacientes.

El nivel de presión de la vena porta está estrechamente relacionado con el pronóstico de los pacientes. Numerosos estudios han demostrado que el gradiente de presión de la vena hepática (HVPG) puede reflejar la gravedad de la hipertensión portal y sigue siendo el "estándar de oro" para diagnosticar la hipertensión portal. Se ha demostrado que el HVPG es la mejor herramienta de estratificación del riesgo de hipertensión portal. Recientemente, también ha recibido cada vez más atención y se ha llevado a cabo cada vez más ampliamente. [3] Aunque cada vez se pueden utilizar más métodos no invasivos en la práctica clínica diaria, los procedimientos no invasivos aún no pueden reemplazar al HVPG en pacientes con cirrosis hepática descompensada. [3] HVPG ≥ 10 mmHg se define como hipotensión portal clínica dominante (CSPH), y es probable que se produzca sangrado por várices cuando HVPG ≥ 12 mmHg; En pacientes con HVPG ≥ 16 mmHg, aumenta la tasa de mortalidad por hemorragia aguda por várices; HVPG ≥ 20 mmHg se ha convertido en un predictor eficaz de resangrado temprano en la práctica clínica. [12] El reciente consenso de expertos indica que el tratamiento jerárquico del HVPG es una estrategia clínica razonable.

Un estudio nacional realizado en 2015 concluyó que la estratificación del riesgo basada en el HVPG contribuye a la decisión de estrategias de prevención y tratamiento secundarias para la hemorragia por varices esofágicas y gástricas en la cirrosis hepática. [13] Sin embargo, el punto de corte del HVPG en la estratificación del riesgo no se ha demostrado claramente. Según el valor del HVPG, los pacientes objetivo se pueden clasificar como de alto riesgo (HVPG>20 mmHg), riesgo medio (16 mmHg ≤ HVPG ≤ 20 mmHg) y bajo riesgo (HVPG <16 mmHg). Estudios anteriores han demostrado que HVPG>20 mmHg es un predictor independiente de nuevas hemorragias y muerte frecuente. Por lo tanto, TIPS ha sido ampliamente reconocido como el método preferido para prevenir nuevas hemorragias en pacientes de alto riesgo [16]. Sin embargo, no hay consenso sobre si se debe elegir el tratamiento TIPS como pacientes de alto riesgo para pacientes de riesgo moderado a alto con 16 mmHg ≤ HVPG ≤ 20 mmHg. En un pequeño estudio de 49 pacientes, la probabilidad de supervivencia de los pacientes con un HVPG inicial por debajo de 16 mmHg fue significativamente mayor que la de los pacientes con un HVPG por encima de 16 mmHg. [14] Además, CandidV et al. señalaron que HVPG > 16 mmHg es uno de los factores predictivos de fracaso del tratamiento en la fase de sangrado agudo del sangrado por varices esofágicas y gástricas. [15] Sin embargo, actualmente no hay ninguna investigación que indique que TIPS pueda mejorar el pronóstico de pacientes con riesgo moderado.

Nuestro grupo de investigación ha completado tres estudios retrospectivos de muestras pequeñas en la etapa inicial. Para pacientes con HVPG ≥ 20 mmHg, TIPS tiene una reducción significativa en la tasa de resangrado y beneficios de supervivencia en comparación con el tratamiento estándar (propranolol + EVL), de acuerdo con estudios previos. [17] Para pacientes de riesgo medio a alto, TIPS redujo significativamente la tasa de resangrado en comparación con EVL+NSBB durante un período de seguimiento de 2 años, pero no mostró beneficios significativos en la mejora de la supervivencia. [18] En 2021, nuestro equipo de investigación realizó un estudio retrospectivo de un solo centro para comparar la eficacia clínica de TIPS y EVL+NSBB según la estratificación de riesgo relacionada con HVPG para la prevención secundaria de EGVB en la hipertensión portal cirrótica. Durante un seguimiento a largo plazo de 5 años, para pacientes con HVPG ≥ 16 mmHg, los pacientes que reciben TIPS pueden obtener beneficios de supervivencia significativos y la incidencia de encefalopatía hepática dominante no es mayor que la del grupo de tratamiento estándar.

Para verificar aún más la confiabilidad de esta conclusión, se planea un estudio clínico abierto, paralelo, prospectivo y multicéntrico para explorar la estrategia de tratamiento de prevención secundaria para pacientes de riesgo medio con 16 mmHg ≤ HVPG ≤ 20 mmHg. La terapia endoscópica combinada con la terapia con medicamentos NSBB y la prevención TIPS del resangrado en pacientes de riesgo medio con hemorragia por varices esofágicas y gástricas debido a cirrosis es de gran importancia clínica.