Стандартная терапия и советы при умеренном и высоком риске кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

Портальная гипертензия (ПГ) является одним из наиболее частых и серьезных неблагоприятных последствий цирроза печени. Его осложнения, в том числе кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ЭГВБ), труднокупируемый асцит, гепаторенальный синдром, стали основной причиной смерти больных циррозом печени. У пациентов с компенсированным циррозом печени частота варикозно расширенных вен составляет 30-40%, тогда как у пациентов с декомпенсированным циррозом печени частота варикозно расширенных вен достигает 85%. Варикозное расширение вен прогрессирует со скоростью 7–8% в год, с годовой частотой кровотечений 10–15% и 6-недельной смертностью 15–25% [1,2]. В течение 1-2 лет после первого кровотечения примерно у 60% нелеченных пациентов наблюдаются повторные кровотечения из варикозно расширенных вен, при этом смертность составляет около 30% [4].

В последние годы как отечественные, так и международные руководства рекомендуют использование эндоскопического лигирования при отсутствии эффективных мер стратификации риска.

(EVL) Совместные неселективные блокаторы β-рецепторов (NSBB) являются предпочтительным методом лечения для предотвращения повторного кровотечения у пациентов с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, вызванным циррозом печени (стандартное лечение), в то время как для тех, у кого стандартное лечение неэффективно (с повторным кровотечением), применяется трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное введение. используется шунт (TIPS) [4]. Хотя TIPS значительно превосходит стандартное лечение в предотвращении повторных кровотечений, его осложнения относительно больше, особенно шунтирование кровотока в воротной вене, эффективно достигаемое с помощью TIPS, что приводит к печеночной энцефалопатии (HE), вызванной недостаточной перфузией печени и печеночной недостаточностью. Что еще более важно, предыдущие исследования не обнаружили, что TIPS может улучшить выживаемость пациентов. В двух РКИ сравнивали TIPS и EVL для вторичной профилактики ВБ и пришли к выводу, что TIPS значительно снижает частоту повторных кровотечений без каких-либо существенных различий в двухлетней выживаемости. [8,9] Это может быть связано с предвзятостью, вызванной отсутствием стратификации риска для пациентов.

Уровень давления в воротной вене тесно связан с прогнозом больных. Многочисленные исследования показали, что градиент давления в печеночных венах (ГВПГ) может отражать тяжесть портальной гипертензии и до сих пор является «золотым стандартом» диагностики портальной гипертензии. Доказано, что HVPG является лучшим инструментом стратификации риска портальной гипертензии. В последнее время этому также уделяется все больше внимания и оно проводится все шире. [3] Хотя в повседневной клинической практике можно использовать все больше и больше неинвазивных методов, неинвазивные процедуры по-прежнему не могут заменить ГВПГ у пациентов с декомпенсированным циррозом печени. [3] ГПВГ ≥ 10 мм рт. ст. определяется как клиническая доминантная портальная гипотензия (КСПГ), а кровотечение из варикозно-расширенных вен склонно к возникновению, когда ГПВГ ≥ 12 мм рт. ст.; У пациентов с ГВПГ ≥ 16 мм рт.ст. увеличивается смертность от острого кровотечения из варикозно расширенных вен; ГВПГ ≥ 20 мм рт.ст. в клинической практике стал эффективным предиктором раннего повторного кровотечения. [12] Недавний консенсус экспертов указывает на то, что иерархическое лечение ГПВП является разумной клинической стратегией.

Отечественное исследование, проведенное в 2015 году, пришло к выводу, что стратификация риска на основе HVPG способствует принятию решения о стратегии вторичной профилактики и лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени. [13] Однако точка отсечения HVPG в стратификации риска четко не продемонстрирована. В зависимости от значения ГВПГ целевых пациентов можно разделить на группы высокого риска (ГВПГ>20 мм рт. ст.), среднего риска (16 мм рт. ст. < ГВПГ < 20 мм рт. ст.) и низкого риска (ГВПГ <16 мм рт. ст.). Предыдущие исследования показали, что ГПВГ>20 мм рт.ст. является независимым предиктором повторного кровотечения и частой смерти. Таким образом, TIPS получил широкое признание как предпочтительный метод предотвращения повторного кровотечения у пациентов из группы высокого риска [16]. Тем не менее, нет единого мнения о том, следует ли выбирать лечение TIPS у пациентов с высоким риском для пациентов с умеренным и высоким риском с 16 мм рт. ст. < ГПВГ < 20 мм рт. ст. В небольшом исследовании с участием 49 пациентов вероятность выживания пациентов с исходным ГПВД ниже 16 мм рт.ст. была значительно выше, чем у пациентов с ГПВД выше 16 мм рт.ст. [14] Кроме того, CandidV et al. отметили, что ГВПГ>16 мм рт. ст. является одним из прогностических факторов неудачи лечения в острой фазе кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. [15] Однако в настоящее время нет исследований, указывающих на то, что TIPS может улучшить прогноз пациентов с умеренным риском.

Наша исследовательская группа на ранней стадии завершила три ретроспективных исследования на небольших выборках. Для пациентов с ГПВГ ≥ 20 мм рт. ст. TIPS приводит к значительному снижению частоты повторных кровотечений и улучшению выживаемости по сравнению со стандартным лечением (пропранолол + ЭВЛ), что согласуется с предыдущими исследованиями. [17] Для пациентов со средним и высоким риском TIPS значительно снижал частоту повторных кровотечений по сравнению с EVL + NSBB в течение 2-летнего периода наблюдения, но не показал значительных преимуществ в улучшении выживаемости. [18] В 2021 году наша исследовательская группа провела ретроспективное исследование в одном центре для сравнения клинической эффективности TIPS и EVL+NSBB на основе стратификации риска, связанного с HVPG, для вторичной профилактики EGVB при цирротической портальной гипертензии. В течение 5-летнего долгосрочного наблюдения у пациентов с ГПВПГ ≥ 16 мм рт. ст. пациенты, получающие TIPS, могут получить значительные преимущества в выживаемости, а частота доминантной печеночной энцефалопатии не выше, чем в группе стандартного лечения.

Для дальнейшей проверки достоверности этого вывода планируется провести многоцентровое проспективное параллельное открытое клиническое исследование для изучения стратегии лечения вторичной профилактики у пациентов среднего риска с 16 мм рт. ст. < ГПВГ < 20 мм рт. ст. Большое клиническое значение имеет эндоскопическая терапия в сочетании с медикаментозной терапией NSBB и TIPS-профилактикой повторных кровотечений у пациентов среднего риска с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка на фоне цирроза печени.