Standard terapi og TIPS til moderat til høj risiko esophageal og gastrisk variceal blødning

Portal hypertension (PH) er en af ​​de mest almindelige og alvorlige bivirkninger af levercirrhose. Dets komplikationer, herunder esophageal og gastrisk variceal blødning (EGVB), intraktabel ascites, hepatorenalt syndrom, er blevet hovedårsagen til død hos patienter med levercirrhose. Hos patienter med kompenseret cirrhose er forekomsten af ​​varicer 30 % -40 %, mens forekomsten af ​​varicer hos patienter med dekompenseret cirrhose er så høj som 85 %. Varicer udvikler sig med en hastighed på 7% -8% årligt, med en årlig blødningsrate på 10% -15% og en 6-ugers dødelighed på 15% -25% [1,2]. Inden for 1-2 år efter den første blødning oplever cirka 60 % af ubehandlede patienter variceal genblødning med en dødelighed på omkring 30 % [4].

I de senere år har både nationale og internationale retningslinjer anbefalet brugen af ​​endoskopisk ligering i mangel af effektive risikostratificeringsforanstaltninger

(EVL) Joint Non-Selective β-receptorblokkere (NSBB'er) er den foretrukne behandling til forebyggelse af genblødning hos patienter med esophageal og gastrisk varicealblødning på grund af cirrhose (standardbehandling), mens for dem, der fejler standardbehandling (med genblødning), transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) bruges [4]. Selvom TIPS er væsentligt overlegen i forhold til standardbehandling til forebyggelse af genblødning, er dens komplikationer relativt flere, især portvenens blodgennemstrømningsshunt opnås effektivt gennem TIPS, hvilket fører til hepatisk encefalopati (HE) forårsaget af utilstrækkelig leverperfusion og leversvigt. Endnu vigtigere, tidligere undersøgelser har ikke fundet ud af, at TIPS kan forbedre patientens overlevelse. To RCT'er sammenlignede TIPS og EVL for sekundær forebyggelse af VB og konkluderede, at TIPS signifikant reducerede forekomsten af ​​genblødning uden nogen signifikant forskel i 2-års overlevelsesrate. [8,9] Dette kan skyldes bias forårsaget af manglen på risikostratificering for patienter.

Niveauet af portalvenetrykket er tæt forbundet med patienternes prognose. Talrige undersøgelser har vist, at hepatisk venetrykgradient (HVPG) kan afspejle sværhedsgraden af ​​portal hypertension, og det er stadig "guldstandarden" til diagnosticering af portal hypertension. HVPG har vist sig at være det bedste risikostratificeringsværktøj til portal hypertension. På det seneste har det også fået mere og mere opmærksomhed og er blevet udført mere og mere bredt. [3] Selvom flere og flere ikke-invasive metoder kan bruges i daglig klinisk praksis, kan ikke-invasive procedurer stadig erstatte HVPG hos patienter med dekompenseret levercirrhose. [3] HVPG ≥ 10 mmHg er defineret som klinisk dominant portal hypotension (CSPH), og variceal blødning er tilbøjelig til at forekomme, når HVPG ≥ 12 mmHg; Hos patienter med HVPG ≥ 16 mmHg stiger dødeligheden af ​​akut variceal blødning; HVPG ≥ 20 mmHg er blevet en effektiv prædiktor for tidlig genblødning i klinisk praksis. [12] Nylig ekspertkonsensus indikerer, at hierarkisk behandling af HVPG er en rimelig klinisk strategi.

En indenlandsk undersøgelse i 2015 konkluderede, at risikostratificering baseret på HVPG bidrager til beslutningen om sekundære forebyggelses- og behandlingsstrategier for esophageal og gastrisk variceal blødning i levercirrhose. [13] Afskæringspunktet for HVPG i risikostratificering er dog ikke klart påvist. Baseret på værdien af ​​HVPG kan målpatienter klassificeres som højrisiko (HVPG>20 mmHg), medium risiko (16 mmHg ≤ HVPG ≤ 20 mmHg) og lavrisiko (HVPG <16 mmHg). Tidligere undersøgelser har vist, at HVPG>20 mmHg er en uafhængig forudsigelse for genblødning og hyppig død. Derfor er TIPS blevet bredt anerkendt som den foretrukne metode til forebyggelse af genblødning hos højrisikopatienter [16]. Der er dog ikke konsensus om, hvorvidt man skal vælge TIPS-behandling som højrisikopatienter for moderat til højrisikopatienter med 16 mmHg ≤ HVPG ≤ 20 mmHg. I en lille undersøgelse af 49 patienter var overlevelsessandsynligheden for patienter med baseline HVPG under 16 mmHg signifikant højere end for patienter med HVPG over 16 mmHg. [14] Derudover har CandidV et al. påpegede, at HVPG>16mmHg er en af ​​de prædiktive faktorer for behandlingssvigt i den akutte blødningsfase af esophageal og gastrisk varicealblødning. [15] Der er dog i øjeblikket ingen forskning, der indikerer, at TIPS kan forbedre prognosen for patienter med moderat risiko.

Vores forskergruppe har gennemført tre retrospektive små stikprøveundersøgelser på det tidlige stadie. For patienter med HVPG ≥ 20 mmHg har TIPS en signifikant reduktion i genblødningshyppighed og overlevelsesfordele sammenlignet med standardbehandling (propranolol+EVL), i overensstemmelse med tidligere undersøgelser. [17] For patienter med middel til høj risiko reducerede TIPS signifikant hyppigheden af ​​genblødning sammenlignet med EVL+NSBB'er i løbet af en 2-årig opfølgningsperiode, men viste ikke signifikante fordele med hensyn til at forbedre overlevelsen. [18] I 2021 gennemførte vores forskerhold et enkelt center retrospektivt studie for at sammenligne den kliniske effekt af TIPS og EVL+NSBB'er baseret på HVPG-relateret risikostratificering til sekundær forebyggelse af EGVB ved cirrhotisk portalhypertension. Under en 5-årig langtidsopfølgning for patienter med HVPG ≥ 16 mmHg kan patienter, der får TIPS, opnå betydelige overlevelsesfordele, og forekomsten af ​​dominerende hepatisk encefalopati er ikke højere end for standardbehandlingsgruppen.

For yderligere at verificere pålideligheden af ​​denne konklusion er der planlagt et multicenter prospektivt parallelt åbent klinisk studie for at udforske behandlingsstrategien for sekundær forebyggelse for patienter med middel risiko med 16 mmHg ≤ HVPG ≤ 20 mmHg. Endoskopisk terapi kombineret med NSBBs lægemiddelbehandling og TIPS-forebyggelse af genblødning hos patienter med middel risiko med esophageal og gastrisk varicealblødning på grund af cirrhose er af stor klinisk betydning.