Standaardtherapie en TIPS voor matig tot hoog risico op slokdarm- en maagvariceale bloedingen

Portale hypertensie (PH) is een van de meest voorkomende en ernstigste nadelige gevolgen van levercirrose. De complicaties ervan, waaronder slokdarm- en maagvariceale bloedingen (EGVB), hardnekkige ascites en hepatorenaal syndroom, zijn de belangrijkste doodsoorzaak geworden bij patiënten met levercirrose. Bij patiënten met gecompenseerde cirrose bedraagt ​​de incidentie van spataderen 30% -40%, terwijl bij patiënten met gedecompenseerde cirrose de incidentie van spataderen wel 85% bedraagt. Varices ontwikkelen zich met een snelheid van 7% -8% per jaar, met een jaarlijks bloedingspercentage van 10% -15% en een sterftecijfer na zes weken van 15% -25% [1,2]. Binnen 1-2 jaar na de eerste bloeding krijgt ongeveer 60% van de onbehandelde patiënten opnieuw spataderen, met een sterftecijfer van ongeveer 30% [4].

De afgelopen jaren hebben zowel nationale als internationale richtlijnen het gebruik van endoscopische ligatie aanbevolen bij gebrek aan effectieve risicostratificatiemaatregelen

(EVL) Gezamenlijke niet-selectieve β-receptorblokkers (NSBB’s) zijn de voorkeursbehandeling voor het voorkomen van recidiefbloedingen bij patiënten met slokdarm- en maagvariceale bloedingen als gevolg van cirrose (standaardbehandeling), terwijl voor degenen bij wie de standaardbehandeling faalt (met recidiefbloedingen) transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) wordt gebruikt [4]. Hoewel TIPS aanzienlijk superieur is aan de standaardbehandeling bij het voorkomen van nieuwe bloedingen, zijn de complicaties relatief groter, vooral de shunt van de poortaderbloedstroom die effectief wordt bereikt door TIPS, wat leidt tot hepatische encefalopathie (HE) veroorzaakt door onvoldoende leverperfusie en leverfalen. Belangrijker nog is dat uit eerdere onderzoeken niet is gebleken dat TIPS de overleving van patiënten kan verbeteren. Twee RCT's vergeleken TIPS en EVL voor secundaire preventie van VB en concludeerden dat TIPS het optreden van nieuwe bloedingen significant verminderde zonder enig significant verschil in de tweejaarsoverleving. [8,9] Dit kan te wijten zijn aan vertekening veroorzaakt door het gebrek aan risicostratificatie voor patiënten.

Het niveau van de poortaderdruk hangt nauw samen met de prognose van patiënten. Talrijke onderzoeken hebben aangetoond dat de hepatische veneuze drukgradiënt (HVPG) de ernst van portale hypertensie kan weerspiegelen, en het is nog steeds de "gouden standaard" voor het diagnosticeren van portale hypertensie. Het is bewezen dat HVPG het beste risicostratificatie-instrument is voor portale hypertensie. De laatste tijd krijgt het ook steeds meer aandacht en wordt het steeds breder uitgevoerd. [3] Hoewel er in de dagelijkse klinische praktijk steeds meer niet-invasieve methoden kunnen worden gebruikt, kunnen niet-invasieve procedures HVPG nog steeds niet vervangen bij patiënten met gedecompenseerde levercirrose. [3] HVPG ≥ 10 mmHg wordt gedefinieerd als klinisch dominante portale hypotensie (CSPH), en varicesbloedingen kunnen gemakkelijk optreden als HVPG ≥ 12 mmHg; Bij patiënten met HVPG ≥ 16 mmHg neemt het sterftecijfer door acute variceale bloedingen toe; HVPG ≥ 20 mmHg is in de klinische praktijk een effectieve voorspeller geworden van vroege recidiefbloedingen. [12] Recente consensus onder deskundigen geeft aan dat een hiërarchische behandeling van HVPG een redelijke klinische strategie is.

Een binnenlands onderzoek uit 2015 concludeerde dat risicostratificatie op basis van HVPG bijdraagt ​​aan de beslissing over secundaire preventie- en behandelingsstrategieën voor slokdarm- en maagvariceale bloedingen bij levercirrose. [13] Het afkappunt van HVPG in risicostratificatie is echter niet duidelijk aangetoond. Op basis van de waarde van HVPG kunnen doelpatiënten worden geclassificeerd als hoogrisico (HVPG>20 mmHg), gemiddeld risico (16 mmHg ≤ HVPG ≤ 20 mmHg) en laag risico (HVPG<16 mmHg). Eerdere studies hebben aangetoond dat HVPG>20 mmHg een onafhankelijke voorspeller is van nieuwe bloedingen en frequente sterfte. Daarom wordt TIPS algemeen erkend als de voorkeursmethode voor het voorkomen van nieuwe bloedingen bij hoogrisicopatiënten [16]. Er bestaat echter geen consensus over de vraag of TIPS-behandeling moet worden gekozen als hoogrisicopatiënten voor matig tot hoogrisicopatiënten met 16 mmHg ≤ HVPG ≤ 20 mmHg. In een kleine studie onder 49 patiënten was de overlevingskans van patiënten met een baseline-HVPG lager dan 16 mmHg significant hoger dan die van patiënten met een HVPG hoger dan 16 mmHg. [14] Bovendien hebben CandidV et al. wees erop dat HVPG>16 mmHg een van de voorspellende factoren is voor het falen van de behandeling in de acute bloedingsfase van slokdarm- en maagvariceale bloedingen. [15] Er is momenteel echter geen onderzoek dat aangeeft dat TIPS de prognose van patiënten met een matig risico kan verbeteren.

Onze onderzoeksgroep heeft in een vroeg stadium drie retrospectieve kleine steekproefstudies afgerond. Voor patiënten met HVPG ≥ 20 mmHg heeft TIPS een significante vermindering van het aantal recidiefbloedingen en overlevingsvoordelen vergeleken met de standaardbehandeling (propranolol+EVL), consistent met eerdere onderzoeken. [17] Bij patiënten met een gemiddeld tot hoog risico verminderde TIPS significant het aantal nieuwe bloedingen vergeleken met EVL+NSBB's gedurende een follow-upperiode van twee jaar, maar liet geen significante voordelen zien bij het verbeteren van de overleving. [18] In 2021 voerde ons onderzoeksteam een ​​retrospectief onderzoek in één centrum uit om de klinische werkzaamheid van TIPS en EVL+NSBB’s te vergelijken op basis van HVPG-gerelateerde risicostratificatie voor secundaire preventie van EGVB bij cirrotische portale hypertensie. Tijdens een langetermijnfollow-up van 5 jaar kunnen patiënten die TIPS krijgen, voor patiënten met HVPG ≥ 16 mmHg aanzienlijke overlevingsvoordelen behalen, en is de incidentie van dominante hepatische encefalopathie niet hoger dan die van de standaardbehandelingsgroep.

Om de betrouwbaarheid van deze conclusie verder te verifiëren, is een prospectief parallel open klinisch onderzoek in meerdere centra gepland om de behandelstrategie van secundaire preventie voor patiënten met een gemiddeld risico met 16 mmHg ≤ HVPG ≤ 20 mmHg te onderzoeken. Endoscopische therapie in combinatie met NSBB-medicamenteuze therapie en TIPS-preventie van nieuwe bloedingen bij patiënten met een middelmatig risico met slokdarm- en maagvariceale bloedingen als gevolg van cirrose is van grote klinische betekenis.