Standardowa terapia i WSKAZÓWKI w przypadku krwawienia z żylaków przełyku i żołądka o umiarkowanym lub wysokim ryzyku

Nadciśnienie wrotne (PH) jest jednym z najczęstszych i najpoważniejszych powikłań marskości wątroby. Jej powikłania, w tym krwawienia z żylaków przełyku i żołądka (EGVB), wodobrzusze oporne na leczenie, zespół wątrobowo-nerkowy, stały się główną przyczyną zgonów pacjentów z marskością wątroby. U pacjentów z wyrównaną marskością wątroby częstość występowania żylaków wynosi 30% -40%, natomiast u pacjentów z niewyrównaną marskością wątroby częstość występowania żylaków sięga 85%. Żylaki postępują z szybkością 7–8% rocznie, z roczną częstością krwawień 10–15% i śmiertelnością w ciągu 6 tygodni 15–25% [1,2]. W ciągu 1–2 lat od pierwszego krwawienia u około 60% nieleczonych pacjentów dochodzi do nawrotu krwawienia z żylaków, a śmiertelność wynosi około 30% [4].

W ostatnich latach zarówno krajowe, jak i międzynarodowe wytyczne zalecały stosowanie podwiązania endoskopowego w przypadku braku skutecznych metod oceny ryzyka

(EVL) Nieselektywne blokery receptorów β (NSBB) są preferowaną metodą leczenia w zapobieganiu nawrotom krwawień u pacjentów z krwawieniami z żylaków przełyku i żołądka spowodowanymi marskością wątroby (leczenie standardowe), natomiast u pacjentów, u których standardowe leczenie nie powiodło się (z ponownym krwawieniem), przezszyjne wewnątrzwątrobowe krwawienia wrotno-systemowe stosuje się bocznik (TIPS) [4]. Chociaż TIPS jest znacznie skuteczniejszy od standardowego leczenia w zapobieganiu nawrotom krwawień, jego powikłań jest stosunkowo więcej, szczególnie w przypadku przecieku przepływu krwi w żyle wrotnej skutecznie osiągniętego za pomocą TIPS, co prowadzi do encefalopatii wątrobowej (HE) spowodowanej niewystarczającą perfuzją wątroby i niewydolnością wątroby. Co ważniejsze, wcześniejsze badania nie wykazały, że TIPS może poprawić przeżycie pacjentów. W dwóch RCT porównano metody TIPS i EVL pod kątem wtórnej profilaktyki VB i stwierdzono, że TIPS znacząco zmniejsza występowanie ponownych krwawień, bez istotnej różnicy we wskaźniku 2-letniego przeżycia. [8,9] Może to wynikać z błędu systematycznego spowodowanego brakiem stratyfikacji ryzyka dla pacjentów.

Poziom ciśnienia w żyle wrotnej jest ściśle powiązany z rokowaniem pacjentów. Liczne badania wykazały, że gradient ciśnienia w żyłach wątrobowych (HVPG) może odzwierciedlać stopień ciężkości nadciśnienia wrotnego i nadal stanowi „złoty standard” w diagnostyce nadciśnienia wrotnego. Udowodniono, że HVPG jest najlepszym narzędziem do oceny ryzyka nadciśnienia wrotnego. Ostatnio również cieszy się coraz większym zainteresowaniem i jest realizowany coraz szerzej. [3] Choć w codziennej praktyce klinicznej można stosować coraz więcej metod nieinwazyjnych, procedury nieinwazyjne w dalszym ciągu nie są w stanie zastąpić HVPG u pacjentów ze zdekompensowaną marskością wątroby. [3] HVPG ≥ 10 mmHg definiuje się jako klinicznie dominujące niedociśnienie wrotne (CSPH), a krwawienie z żylaków jest podatne na wystąpienie, gdy HVPG ≥ 12 mmHg; U pacjentów z HVPG ≥ 16 mmHg zwiększa się śmiertelność z powodu ostrego krwawienia z żylaków; HVPG ≥ 20 mmHg stało się w praktyce klinicznej skutecznym czynnikiem prognostycznym wczesnego ponownego krwawienia. [12] Niedawny konsensus ekspertów wskazuje, że hierarchiczne leczenie HVPG jest rozsądną strategią kliniczną.

W badaniu krajowym przeprowadzonym w 2015 r. stwierdzono, że stratyfikacja ryzyka w oparciu o HVPG przyczynia się do podejmowania decyzji dotyczących wtórnej profilaktyki i strategii leczenia krwawienia z żylaków przełyku i żołądka w marskości wątroby. [13] Jednakże nie wskazano wyraźnie punktu odcięcia HVPG w stratyfikacji ryzyka. Na podstawie wartości HVPG pacjentów docelowych można sklasyfikować jako pacjentów wysokiego ryzyka (HVPG>20mmHg), średniego ryzyka (16mmHg ≤ HVPG ≤ 20mmHg) i niskiego ryzyka (HVPG<16mmHg). Poprzednie badania wykazały, że HVPG > 20 mmHg jest niezależnym czynnikiem predykcyjnym ponownych krwawień i częstych zgonów. Dlatego TIPS został powszechnie uznany za preferowaną metodę zapobiegania nawrotom krwawień u pacjentów wysokiego ryzyka [16]. Jednakże nie ma zgody co do tego, czy wybrać leczenie TIPS u pacjentów wysokiego ryzyka w przypadku pacjentów z umiarkowanym do wysokiego ryzyka z 16 mmHg ≤ HVPG ≤ 20 mmHg. W małym badaniu z udziałem 49 pacjentów prawdopodobieństwo przeżycia pacjentów z wyjściowym HVPG poniżej 16 mmHg było znacząco wyższe niż u pacjentów z HVPG powyżej 16 mmHg. [14] Ponadto CandidV i in. wskazali, że HVPG>16mmHg jest jednym z czynników predykcyjnych niepowodzenia leczenia w ostrej fazie krwawienia z żylaków przełyku i żołądka. [15] Jednakże obecnie nie ma badań wskazujących, że TIPS może poprawić rokowanie u pacjentów z umiarkowanym ryzykiem.

Nasza grupa badawcza zakończyła już na wczesnym etapie trzy retrospektywne badania na małej próbie. U pacjentów z HVPG ≥ 20 mmHg, TIPS zapewnia znaczące zmniejszenie częstości ponownych krwawień i korzyści w zakresie przeżycia w porównaniu ze standardowym leczeniem (propranolol + EVL), co jest zgodne z wcześniejszymi badaniami. [17] W przypadku pacjentów średniego i wysokiego ryzyka TIPS znacząco zmniejszył częstość ponownych krwawień w porównaniu z EVL + NSBB podczas 2-letniego okresu obserwacji, ale nie wykazał znaczących korzyści w zakresie poprawy przeżycia. [18] W 2021 roku nasz zespół badawczy przeprowadził jednoośrodkowe badanie retrospektywne w celu porównania skuteczności klinicznej TIPS i EVL + NSBB w oparciu o stratyfikację ryzyka związaną z HVPG w profilaktyce wtórnej EGVB w nadciśnieniu wrotnym z marskością wątroby. Podczas 5-letniej długoterminowej obserwacji u pacjentów z HVPG ≥ 16 mmHg pacjenci otrzymujący TIPS mogą uzyskać znaczące korzyści w zakresie przeżycia, a częstość występowania dominującej encefalopatii wątrobowej nie jest większa niż w grupie leczonej standardowo.

W celu dalszej weryfikacji wiarygodności tego wniosku planowane jest wieloośrodkowe, prospektywne, równoległe otwarte badanie kliniczne mające na celu zbadanie strategii leczenia w ramach profilaktyki wtórnej u pacjentów średniego ryzyka z ciśnieniem 16 mmHg ≤ HVPG ≤ 20 mmHg. Terapia endoskopowa w połączeniu z farmakoterapią NSBB i profilaktyką nawrotów krwawień metodą TIPS u pacjentów średniego ryzyka z krwawieniami z żylaków przełyku i żołądka na skutek marskości wątroby ma ogromne znaczenie kliniczne.