Terapia padrão e dicas para sangramento de varizes esofágicas e gástricas de risco moderado a alto

A hipertensão portal (HP) é uma das consequências adversas mais comuns e graves da cirrose hepática. Suas complicações, incluindo sangramento por varizes esofágicas e gástricas (EGVB), ascite intratável, síndrome hepatorrenal, tornaram-se a principal causa de morte em pacientes com cirrose hepática. Em pacientes com cirrose compensada, a incidência de varizes é de 30% a 40%, enquanto em pacientes com cirrose descompensada, a incidência de varizes chega a 85%. As varizes progridem a uma taxa de 7% -8% anualmente, com uma taxa de sangramento anual de 10% -15% e uma taxa de mortalidade em 6 semanas de 15% -25% [1,2]. Dentro de 1-2 anos após o primeiro sangramento, aproximadamente 60% dos pacientes não tratados apresentam ressangramento por varizes, com uma taxa de mortalidade de cerca de 30% [4].

Nos últimos anos, as diretrizes nacionais e internacionais recomendaram o uso de ligadura endoscópica na ausência de medidas eficazes de estratificação de risco

(EVL) Os bloqueadores articulares não seletivos dos receptores β (NSBBs) são o tratamento preferido para prevenir ressangramento em pacientes com sangramento por varizes esofágicas e gástricas devido à cirrose (tratamento padrão), enquanto para aqueles que falham no tratamento padrão (com ressangramento), portossistêmico intra-hepático transjugular shunt (TIPS) é usado [4]. Embora o TIPS seja significativamente superior ao tratamento padrão na prevenção de ressangramento, suas complicações são relativamente maiores, especialmente o desvio do fluxo sanguíneo da veia porta efetivamente alcançado através do TIPS, que leva à encefalopatia hepática (EH) causada por perfusão hepática insuficiente e insuficiência hepática. Mais importante ainda, estudos anteriores não descobriram que o TIPS possa melhorar a sobrevida dos pacientes. Dois ECRs compararam TIPS e EVL para prevenção secundária de VB e concluíram que TIPS reduziu significativamente a ocorrência de ressangramento sem qualquer diferença significativa na taxa de sobrevida em 2 anos. [8,9] Isso pode ser devido ao viés causado pela falta de estratificação de risco dos pacientes.

O nível de pressão da veia porta está intimamente relacionado ao prognóstico dos pacientes. Numerosos estudos demonstraram que o gradiente de pressão da veia hepática (HVPG) pode refletir a gravidade da hipertensão portal e ainda é o "padrão ouro" para o diagnóstico da hipertensão portal. O HVPG provou ser a melhor ferramenta de estratificação de risco para hipertensão portal. Recentemente, também tem recebido cada vez mais atenção e tem sido realizado de forma cada vez mais ampla. [3] Embora cada vez mais métodos não invasivos possam ser usados ​​na prática clínica diária, os procedimentos não invasivos ainda não podem substituir o HVPG em pacientes com cirrose hepática descompensada. [3] HVPG ≥ 10 mmHg é definido como hipotensão portal clínica dominante (CSPH), e sangramento por varizes é propenso a ocorrer quando HVPG ≥ 12 mmHg; Em pacientes com HVPG ≥ 16 mmHg, a taxa de mortalidade por sangramento varicoso agudo aumenta; HVPG ≥ 20 mmHg tornou-se um preditor eficaz de ressangramento precoce na prática clínica. [12] Consenso recente de especialistas indica que o tratamento hierárquico do HVPG é uma estratégia clínica razoável.

Um estudo nacional em 2015 concluiu que a estratificação de risco baseada no HVPG contribui para a decisão de estratégias secundárias de prevenção e tratamento para sangramento por varizes esofágicas e gástricas na cirrose hepática. [13] No entanto, o ponto de corte do HVPG na estratificação de risco não foi claramente demonstrado. Com base no valor do HVPG, os pacientes-alvo podem ser classificados em alto risco (HVPG>20mmHg), médio risco (16mmHg ≤ HVPG ≤ 20mmHg) e baixo risco (HVPG<16mmHg). Estudos anteriores demonstraram que HVPG>20mmHg é um preditor independente de ressangramento e morte frequente. Portanto, o TIPS tem sido amplamente reconhecido como o método preferido para prevenir ressangramento em pacientes de alto risco [16]. No entanto, não há consenso sobre a escolha do tratamento TIPS em pacientes de alto risco para pacientes de risco moderado a alto com 16mmHg ≤ HVPG ≤ 20mmHg. Em um pequeno estudo com 49 pacientes, a probabilidade de sobrevivência de pacientes com HVPG basal abaixo de 16 mmHg foi significativamente maior do que a de pacientes com HVPG acima de 16 mmHg. [14] Além disso, CandidV et al. apontaram que HVPG>16mmHg é um dos fatores preditivos para falha do tratamento na fase de sangramento agudo do sangramento por varizes esofágicas e gástricas. [15] No entanto, atualmente não há pesquisas indicando que o TIPS possa melhorar o prognóstico de pacientes com risco moderado.

Nosso grupo de pesquisa concluiu três estudos retrospectivos de pequenas amostras na fase inicial. Para pacientes com HVPG ≥ 20 mmHg, o TIPS apresenta uma redução significativa na taxa de ressangramento e nos benefícios de sobrevida em comparação ao tratamento padrão (propranolol + EVL), consistente com estudos anteriores. [17] Para pacientes de médio a alto risco, o TIPS reduziu significativamente a taxa de ressangramento em comparação com EVL+NSBBs durante um período de acompanhamento de 2 anos, mas não mostrou benefícios significativos na melhoria da sobrevida. [18] Em 2021, nossa equipe de pesquisa conduziu um estudo retrospectivo de centro único para comparar a eficácia clínica de TIPS e EVL+NSBBs com base na estratificação de risco relacionada ao HVPG para prevenção secundária de EGVB na hipertensão portal cirrótica. Durante um acompanhamento de longo prazo de 5 anos, para pacientes com HVPG ≥ 16mmHg, os pacientes que recebem TIPS podem obter benefícios de sobrevivência significativos, e a incidência de encefalopatia hepática dominante não é superior à do grupo de tratamento padrão.

Para verificar ainda mais a confiabilidade desta conclusão, um estudo clínico aberto paralelo prospectivo multicêntrico está planejado para explorar a estratégia de tratamento de prevenção secundária para pacientes de médio risco com 16mmHg ≤ HVPG ≤ 20mmHg. A terapia endoscópica combinada com terapia medicamentosa com NSBBs e prevenção de ressangramento por TIPS em pacientes de médio risco com sangramento por varizes esofágicas e gástricas devido à cirrose é de grande significado clínico.