Standard terapi og TIPS for moderat til høyrisiko esophageal og gastrisk variceal blødning

Portal hypertensjon (PH) er en av de vanligste og alvorligste uønskede konsekvensene av levercirrhose. Dens komplikasjoner, inkludert esophageal og gastrisk variceal blødning (EGVB), intraktabel ascites, hepatorenalt syndrom, har blitt hovedårsaken til død hos pasienter med levercirrhose. Hos pasienter med kompensert cirrhose er forekomsten av varicer 30 % -40 %, mens hos pasienter med dekompensert cirrhose er forekomsten av varicer så høy som 85 %. Varicer utvikler seg med en rate på 7 % -8 % årlig, med en årlig blødningsrate på 10 % -15 % og en 6-ukers dødelighet på 15 % -25 % [1,2]. Innen 1-2 år etter den første blødningen opplever ca. 60 % av ubehandlede pasienter variceal reblødning, med en dødelighet på ca. 30 % [4].

De siste årene har både nasjonale og internasjonale retningslinjer anbefalt bruk av endoskopisk ligering i fravær av effektive risikostratifiseringstiltak

(EVL) Joint Non-Selective β-reseptorblokkere (NSBBs) er den foretrukne behandlingen for å forhindre reblødning hos pasienter med esophageal og gastrisk varicealblødning på grunn av cirrhose (standardbehandling), mens for de som mislykkes med standardbehandling (med reblødning), transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) brukes [4]. Selv om TIPS er betydelig overlegen standardbehandling for forebygging av reblødning, er komplikasjonene relativt flere, spesielt portvenen blodstrømshunt oppnås effektivt gjennom TIPS, som fører til hepatisk encefalopati (HE) forårsaket av utilstrekkelig leverperfusjon og leversvikt. Enda viktigere, tidligere studier har ikke funnet at TIPS kan forbedre pasientens overlevelse. To RCT-er sammenlignet TIPS og EVL for sekundær forebygging av VB, og konkluderte med at TIPS reduserte forekomsten av reblødning signifikant uten noen signifikant forskjell i 2-års overlevelse. [8,9] Dette kan skyldes skjevhet forårsaket av mangel på risikostratifisering for pasienter.

Nivået på portalvenetrykket er nært knyttet til prognosen til pasientene. Tallrike studier har vist at hepatisk venetrykkgradient (HVPG) kan gjenspeile alvorlighetsgraden av portalhypertensjon, og det er fortsatt "gullstandarden" for diagnostisering av portalhypertensjon. HVPG har vist seg å være det beste risikostratifiseringsverktøyet for portalhypertensjon. I det siste har den også fått mer og mer oppmerksomhet og har blitt gjennomført mer og mer bredt. [3] Selv om flere og flere ikke-invasive metoder kan brukes i daglig klinisk praksis, kan ikke-invasive prosedyrer fortsatt erstatte HVPG hos pasienter med dekompensert levercirrhose. [3] HVPG ≥ 10 mmHg er definert som klinisk dominant portalhypotensjon (CSPH), og variceal blødning er tilbøyelig til å oppstå når HVPG ≥ 12 mmHg; Hos pasienter med HVPG ≥ 16 mmHg øker dødeligheten av akutt varicealblødning; HVPG ≥ 20 mmHg har blitt en effektiv prediktor for tidlig reblødning i klinisk praksis. [12] Nylig ekspertkonsensus indikerer at hierarkisk behandling av HVPG er en rimelig klinisk strategi.

En innenlandsk studie i 2015 konkluderte med at risikostratifisering basert på HVPG bidrar til avgjørelsen av sekundære forebyggings- og behandlingsstrategier for esophageal og gastrisk variceal blødning ved levercirrhose. [13] Avskjæringspunktet for HVPG i risikostratifisering er imidlertid ikke tydelig demonstrert. Basert på verdien av HVPG kan målpasienter klassifiseres som høyrisiko (HVPG>20 mmHg), middels risiko (16mmHg ≤ HVPG ≤ 20mmHg) og lavrisiko (HVPG<16mmHg). Tidligere studier har vist at HVPG>20mmHg er en uavhengig prediktor for reblødning og hyppig død. Derfor har TIPS blitt anerkjent som den foretrukne metoden for å forhindre reblødning hos høyrisikopasienter [16]. Det er imidlertid ingen konsensus om man skal velge TIPS-behandling som høyrisikopasienter for moderat til høyrisikopasienter med 16 mmHg ≤ HVPG ≤ 20 mmHg. I en liten studie med 49 pasienter var overlevelsessannsynligheten for pasienter med baseline HVPG under 16 mmHg signifikant høyere enn for pasienter med HVPG over 16 mmHg. [14] I tillegg har CandidV et al. påpekte at HVPG>16mmHg er en av de prediktive faktorene for behandlingssvikt i den akutte blødningsfasen av esophageal og gastrisk variceal blødning. [15] Imidlertid er det foreløpig ingen forskning som indikerer at TIPS kan forbedre prognosen til pasienter med moderat risiko.

Vår forskningsgruppe har gjennomført tre retrospektive små utvalgsstudier på et tidlig stadium. For pasienter med HVPG ≥ 20 mmHg har TIPS en signifikant reduksjon i reblødningsfrekvens og overlevelsesfordeler sammenlignet med standardbehandling (propranolol+EVL), i samsvar med tidligere studier. [17] For pasienter med middels til høy risiko reduserte TIPS frekvensen av reblødning betydelig sammenlignet med EVL+NSBBs i løpet av en 2-års oppfølgingsperiode, men viste ikke signifikante fordeler for å forbedre overlevelsen. [18] I 2021 gjennomførte forskerteamet vårt en retrospektiv studie med ett enkelt senter for å sammenligne den kliniske effekten av TIPS og EVL+NSBBer basert på HVPG-relatert risikostratifisering for sekundær forebygging av EGVB ved cirrhotisk portalhypertensjon. I løpet av en 5-års langtidsoppfølging, for pasienter med HVPG ≥ 16 mmHg, kan pasienter som får TIPS oppnå betydelige overlevelsesfordeler, og forekomsten av dominant leverencefalopati er ikke høyere enn for standardbehandlingsgruppen.

For ytterligere å bekrefte påliteligheten til denne konklusjonen, planlegges en multisenter prospektiv parallell åpen klinisk studie for å utforske behandlingsstrategien for sekundær forebygging for pasienter med middels risiko med 16 mmHg ≤ HVPG ≤ 20 mmHg. Endoskopisk terapi kombinert med NSBBs medikamentell behandling og TIPS forebygging av reblødning hos pasienter med middels risiko med esophageal og gastrisk variceal blødning på grunn av skrumplever er av stor klinisk betydning.