중등도 내지 고위험 식도 및 위정맥류 출혈에 대한 표준 치료법 및 TIPS

문맥압항진증(PH)은 간경변증의 가장 흔하고 심각한 부작용 중 하나입니다. 식도 및 위정맥류 출혈(EGVB), 난치성 복수, 간신증후군 등의 합병증은 간경변증 환자의 주요 사망 원인이 되었습니다. 대상성 간경변증 환자의 경우 정맥류 발생률은 30~40%인 반면, 비대상성 간경변증 환자의 경우 정맥류 발생률은 85%에 달한다. 정맥류는 매년 7~8%의 속도로 진행되며, 연간 출혈률은 10~15%, 6주 사망률은 15~25%입니다[1,2]. 첫 번째 출혈 후 1~2년 이내에 치료를 받지 않은 환자의 약 60%가 정맥류 재출혈을 경험하며, 사망률은 약 30%에 이릅니다.

최근에는 효과적인 위험 계층화 방법이 없는 경우 국내외 가이드라인에서 내시경 결찰술 사용을 권장하고 있습니다.

(EVL) 관절 비선택적 베타수용체 차단제(NSBB)는 간경변증으로 인한 식도 및 위정맥류 출혈(표준 치료) 환자의 재출혈 예방을 위해 선호되는 치료법인 반면, 표준 치료(재출혈 동반)에 실패한 환자의 경우 경정맥 간내 문맥전신치료 션트(TIPS)가 사용됩니다[4]. TIPS는 재출혈 예방 측면에서 표준 치료에 비해 월등히 우수하지만 합병증이 상대적으로 많고, 특히 TIPS를 통해 문맥 혈류 션트가 효과적으로 달성되어 간 관류 부족 및 간부전으로 인한 간성 뇌병증(HE)이 발생합니다. 더 중요한 것은 이전 연구에서 TIPS가 환자 생존을 향상시킬 수 있다는 사실을 발견하지 못했다는 것입니다. 2개의 RCT에서는 VB의 2차 예방에 대해 TIPS와 EVL을 비교한 결과, TIPS가 2년 생존율에 큰 차이 없이 재출혈 발생을 유의하게 감소시키는 것으로 결론지었습니다. [8,9] 이는 환자에 대한 위험 계층화 부족으로 인한 편견 때문일 수 있습니다.

문맥압의 수준은 환자의 예후와 밀접한 관련이 있습니다. 수많은 연구에 따르면 간정맥압구배(HVPG)는 문맥압항진증의 중증도를 반영할 수 있으며 여전히 문맥압항진증 진단을 위한 "최적 표준"입니다. HVPG는 문맥압항진증에 대한 최고의 위험 계층화 도구임이 입증되었습니다. 최근에는 더욱 주목을 받으며 점점 더 광범위하게 진행되고 있습니다. [3] 일상적인 임상 실습에서 점점 더 많은 비침습적 방법이 사용될 수 있지만 비보상 간경변증 환자에서 비침습적 방법은 여전히 ​​HVPG를 대체할 수 없습니다. [3] HVPG ≥ 10 mmHg는 임상 우성 문맥 저혈압(CSPH)으로 정의되며, HVPG ≥ 12 mmHg인 경우 정맥류 출혈이 발생하기 쉽습니다. HVPG가 16mmHg 이상인 환자에서는 급성 정맥류 출혈의 사망률이 증가합니다. HVPG ≥ 20mmHg는 임상 실습에서 조기 재출혈의 효과적인 예측 변수가 되었습니다. 최근 전문가 합의에 따르면 HVPG의 계층적 치료는 합리적인 임상 전략입니다.

2015년 국내 연구에서는 HVPG를 기반으로 한 위험 계층화가 간경변증에서 식도 및 위정맥류 출혈에 대한 2차 예방 및 치료 전략 결정에 기여한다는 결론을 내렸습니다. 그러나 위험 계층화에서 HVPG의 한계점은 명확하게 입증되지 않았습니다. HVPG 수치에 따라 대상 환자를 고위험군(HVPG>20mmHg), 중위험군(16mmHg ≤ HVPG ≤ 20mmHg), 저위험군(HVPG<16mmHg)으로 분류할 수 있다. 이전 연구에서는 HVPG>20mmHg가 재출혈 및 빈번한 사망의 독립적인 예측 변수인 것으로 나타났습니다. 따라서 TIPS는 고위험군 환자의 재출혈 예방에 선호되는 방법으로 널리 인식되어 왔다[16]. 그러나 16mmHg ≤ HVPG ≤ 20mmHg인 중등도~고위험 환자에 대해 TIPS 치료를 고위험 환자로 선택할지에 대해서는 합의가 이루어지지 않았다. 49명의 환자를 대상으로 한 소규모 연구에서 기준선 HVPG가 16mmHg 미만인 환자의 생존 확률은 HVPG가 16mmHg 이상인 환자의 생존 확률보다 유의하게 높았습니다. [14] 또한 CandidV et al. HVPG>16mmHg는 식도 및 위정맥류 출혈의 급성 출혈 단계에서 치료 실패를 예측하는 인자 중 하나라고 지적했다. 그러나 현재 TIPS가 중등도 위험군 환자의 예후를 개선할 수 있다는 연구는 없다.

우리 연구 그룹은 초기 단계에서 세 가지 후향적 소표본 연구를 완료했습니다. HVPG가 20mmHg 이상인 환자의 경우 TIPS는 표준 치료(프로프라놀롤+EVL)에 비해 재출혈률과 생존 혜택이 크게 감소했으며 이는 이전 연구와 일치합니다. 중·고위험 환자의 경우 TIPS는 2년 추적관찰 기간 동안 EVL+NSBB 대비 재출혈률을 유의하게 감소시켰지만 생존율 향상에는 유의미한 이점을 보이지 못했다. [18] 2021년 우리 연구팀은 간경변성 문맥압항진증에서 EGVB의 2차 예방을 위한 HVPG 관련 위험 계층화를 기반으로 TIPS와 EVL+NSBB의 임상 유효성을 비교하기 위해 단일 센터 후향적 연구를 실시했습니다. 5년간의 장기 추적 조사에서 HVPG가 16mmHg 이상인 환자의 경우 TIPS를 투여받은 환자는 상당한 생존 ​​혜택을 얻을 수 있었고 우성 간성 뇌병증의 발생률은 표준 치료군보다 높지 않았습니다.

이 결론의 신뢰성을 추가로 검증하기 위해 16mmHg ≤ HVPG ≤ 20mmHg의 중위험 환자에 대한 2차 예방 치료 전략을 탐색하기 위한 다기관 전향적 병렬 공개 임상 연구가 계획되어 있습니다. 간경변으로 인한 식도 및 위 정맥류 출혈이 있는 중위험 환자의 재출혈 예방과 NSBB 약물 치료 및 TIPS의 결합 내시경 치료는 임상적으로 매우 중요합니다.