具有 10 个或更多 CRLM 的 CRC 患者的局部治疗与姑息化疗

结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，在癌症相关死亡率中位居全球第二。 近年来，我国结直肠癌的发病率和死亡率均呈逐渐上升趋势。 据文献报道，20%的结直肠癌患者被诊断为肝转移（CRLM），随着病情的进展，高达50%的患者可能出现肝转移，这是这些患者治疗失败的主要原因。 手术切除肝转移瘤仍然是结直肠癌患者的主要治疗方法，5年和10年生存率分别达到33%和23%。 然而，只有15%-20%的患者适合接受肝脏手术。 近年来靶向药物和全身化疗的进展提高了结直肠癌肝转移患者的缓解率。 多项临床研究证实，新辅助化疗可以缩小肝转移瘤的大小和分期，为最初无法切除的患者提供手术干预的机会。 与此同时，结直肠肝转移的各种局部治疗方式也不断发展，包括手术、消融治疗和立体定向放射治疗（SBRT），旨在实现无疾病证据（NED）。

然而，并非所有患者都能从肝转移手术切除中获益，肝转移灶的数量是影响接受肝脏手术的结直肠癌患者预后的关键因素。 在20世纪70年代和80年代，肝转移病灶超过3个就被认为是手术禁忌。 在随后的 II 期临床试验 CLOCC 研究中，119 名最初不可切除且转移灶少于 10 个的结直肠癌患者被随机分为姑息化疗（对照组）或全身化疗联合肝脏消融±手术切除（实验组）。 联合治疗组患者的总生存率显着高于姑息化疗组（HR=0.58， 95% CI 0.38-0.88， p=0.01）。 联合治疗组的3年、5年和8年生存率分别为56.9%、43.1%和35.9%，证实了对于少于10个不可切除肝转移的结直肠癌患者，联合治疗的疗效全身化疗联合手术和消融治疗优于单独姑息化疗。

为了探讨手术切除对一线治疗后≥10个肝转移的结直肠癌患者生存的影响，进行了几项回顾性研究。 L. Viganò 等人的一项研究。等发现，106例转移病灶≥8个的结直肠癌患者，手术切除后5年生存率和5年无复发生存率分别为20.1%和13.6%。 8-10个、10-15个和≥15个转移病灶患者的5年生存率无显着差异（p=0.848）。 对≥8个转移病灶患者的多因素分析显示，术前存在肝外病灶（HR=2.38， 95% CI 1.23-4.60， p=0.010），术前化疗反应不佳（HR=2.14，95% CI 1.11-4.12， p=0.023）是≥10 CRLM 患者总生存的独立危险因素。 M. A. Allard 进行的另一项大型观察性研究纳入了 529 名肝转移≥10 例的患者，总体 5 年生存率为 30%。 病灶≥10个的结直肠癌患者中，68.4%（362/529）术前接受过化疗，其中96.3%的患者在病情控制或稳定后接受了手术切除。 72.8%的患者接受了R0或R1±消融治疗，而27.2%的患者接受了R2切除或未接受手术切除。 接受 R0 切除和 R1 切除 ± 消融治疗的患者比接受 R2 切除或未接受手术切除的患者具有更好的 3 年和 5 年生存率（61% 和 39% vs. 29% 和 5%；p< 0.0001）。 研究还发现，在这些患者中，接受R0切除和R1切除±消融治疗的患者3年和5年生存率没有显着差异（73%和45% vs. 60%和44%） ；p<0.72），以及接受 R2 切除或未接受手术切除的患者（29% 和 6% vs. 28% 和 0%；p=0.77）。 本研究结果还显示，在CRLM≥10的患者中，术前接受MRI、实现R0/R1切除、术后接受辅助治疗的患者生存期更长。

此外，林等人。使用单变量和多变量分析确定≥10个肝转移作为结直肠癌CRLM患者的独立预后因素（HR=1.629； 95% CI 1.007-2.636； p=0.043）。 随后，专门针对结直肠癌肝转移患者进行了回顾性研究，以10个转移灶为临界值。 结果显示，肝转移≥10个的患者的转化率（43.4%）显着低于肝转移<10个的患者（57.3%；p=0.001）。 在成功转化的患者中，肝转移<10个的患者2年生存率显着高于肝转移≥10个的患者（89.9%[95% CI 82.5%-98.0%] 对比 58.2% [95% CI 42.2%-80.4%]， p=0.008）。 在肝转移≥10个的患者中，成功接受转化手术的患者与未接受转化手术的患者的2年生存率没有显着差异（58.2%）。 [95% CI 42.2%-80.4%] 对比 49.6% [95% CI 37.5%-65.7%]， p=0.160）。 对于CRLM <10的患者，成功转化患者的2年生存率显着高于未成功转化患者（89.9% [95% CI 82.5%-98.0%] 对比 58.9% [95% CI 45.2%-76.7%]， p<0.001）。

综上所述，对于肝转移的结直肠癌患者，采用局部治疗方法可以提高肝转移病灶<10个的患者的生存率。 然而，手术治疗是否能显着提高CRLM≥10的结直肠癌患者的生存率仍存在重大争议。 目前，缺乏随机对照研究数据来解决 CRLM ≥10 的结直肠癌患者是否可以从化疗加手术方法与单独姑息化疗相比进一步受益的问题。

为此，本研究将重点关注≥10 CRLM 的患者，这些患者在化疗后肝转移病灶已实现疾病控制，并且有可能通过手术和/或消融和/或立体定向放射治疗 (SBRT) 达到无病状态。 本研究的主要目的是探讨对于 CRLM ≥10 的结直肠癌患者，与姑息化疗相比，肝脏局部干预是否可以提高 5 年生存率。