Gelokaliseerde behandeling versus palliatieve chemotherapie bij CRC-patiënten met 10 of meer CRLM

Colorectale kanker is een van de meest voorkomende kwaadaardige tumoren en staat wereldwijd op de tweede plaats wat betreft kankergerelateerde sterfte. De afgelopen jaren hebben zowel de incidentie als de sterftecijfers van colorectale kanker in China een geleidelijke opwaartse trend laten zien. Volgens literatuurrapporten wordt bij 20% van de patiënten met colorectale kanker levermetastasen (CRLM) vastgesteld, en naarmate de ziekte voortschrijdt, kan tot 50% van de patiënten levermetastasen ontwikkelen, een primaire oorzaak van het falen van de behandeling bij deze patiënten. Chirurgische resectie van levermetastasen blijft de belangrijkste curatieve behandeling voor patiënten met colorectale kanker, waarbij de 5-jaars- en 10-jaarsoverleving respectievelijk 33% en 23% bedraagt. Slechts 15%-20% van de patiënten komt echter in aanmerking voor een leveroperatie. De vooruitgang op het gebied van gerichte geneesmiddelen en systemische chemotherapie in de afgelopen jaren heeft het responspercentage van colorectale kankerpatiënten met levermetastasen verbeterd. Verschillende klinische onderzoeken bevestigen dat neoadjuvante chemotherapie de omvang en het stadium van levermetastasen kan verminderen, waardoor aanvankelijk niet-reseceerbare patiënten de mogelijkheid krijgen voor chirurgische interventie. Tegelijkertijd zijn er verschillende lokale behandelingsmodaliteiten voor colorectale levermetastasen ontwikkeld, waaronder chirurgie, ablatietherapie en stereotactische lichaamsradiotherapie (SBRT), met als doel geen bewijs van ziekte (NED) te bereiken.

Niet alle patiënten profiteren echter van chirurgische resectie bij levermetastasen, en het aantal levermetastasen is een cruciale factor die de prognose beïnvloedt van patiënten met colorectale kanker die een leveroperatie ondergaan. In de jaren zeventig en tachtig werd het als een contra-indicatie voor een operatie beschouwd als er meer dan drie metastatische laesies in de lever waren. In een daaropvolgend fase II klinisch onderzoek, het CLOCC-onderzoek, werden 119 aanvankelijk niet-reseceerbare patiënten met colorectale kanker met minder dan 10 metastatische laesies gerandomiseerd naar palliatieve chemotherapie (controlegroep) of systemische chemotherapie gecombineerd met leverablatie ± chirurgische resectie (experimentele groep). De algehele overleving van patiënten in de combinatietherapiegroep was significant hoger dan die in de palliatieve chemotherapiegroep (HR=0,58, 95% BI 0,38-0,88, p=0,01). De 3-jaars-, 5-jaars- en 8-jaarsoverlevingen in de combinatietherapiegroep waren respectievelijk 56,9%, 43,1% en 35,9%, wat bevestigt dat voor colorectale kankerpatiënten met minder dan 10 inoperabele levermetastasen de werkzaamheid van systemische chemotherapie gecombineerd met chirurgie en ablatietherapie is superieur aan alleen palliatieve chemotherapie.

Om de impact van chirurgische resectie op de overleving van colorectale kankerpatiënten met ≥10 levermetastasen na eerstelijnsbehandeling te onderzoeken, zijn verschillende retrospectieve onderzoeken uitgevoerd. Een studie van L. Viganò et al. vonden dat bij 106 patiënten met colorectale kanker met ≥8 metastatische laesies het 5-jaarsoverlevingspercentage en het 5-jaars recidiefvrije overlevingspercentage na chirurgische resectie respectievelijk 20,1% en 13,6% waren. Er was geen significant verschil in de 5-jaarsoverleving tussen patiënten met 8-10, 10-15 en ≥15 metastatische laesies (p=0,848). Multifactoriële analyse van patiënten met ≥ 8 metastatische laesies toonde aan dat de aanwezigheid van extrahepatische laesies vóór de operatie (HR=2,38, 95% BI 1,23-4,60, p=0,010) en slechte respons op preoperatieve chemotherapie (HR=2,14, 95% BI 1,11-4,12, p=0,023) waren onafhankelijke risicofactoren voor de algehele overleving bij patiënten met ≥10 CRLM. Een ander groot observationeel onderzoek door M.A. Allard omvatte 529 patiënten met ≥10 levermetastasen, wat een totale vijfjaarsoverleving opleverde van 30%. Van de patiënten met colorectale kanker met ≥10 laesies kreeg 68,4% (362/529) chemotherapie vóór de operatie, en 96,3% van deze patiënten onderging een chirurgische resectie toen de ziekte onder controle of stabiel was. 72,8% van de patiënten onderging R0- of R1 ± ablatietherapie, terwijl 27,2% R2-resectie onderging of geen chirurgische resectie onderging. Patiënten die R0-resectie en R1-resectie ± ablatietherapie ondergingen hadden betere 3-jaars- en 5-jaarsoverlevingspercentages dan degenen die R2-resectie ondergingen of geen chirurgische resectie ondergingen (61% en 39% vs. 29% en 5%; p< 0,0001). Uit het onderzoek bleek ook dat er onder deze patiënten geen significant verschil was in de 3-jaars- en 5-jaarsoverleving tussen degenen die R0-resectie en R1-resectie ± ablatietherapie ondergingen (73% en 45% vs. 60% en 44% ; p<0,72), en degenen die R2-resectie ondergingen of geen chirurgische resectie ondergingen (29% en 6% vs. 28% en 0%; p=0,77). De resultaten van dit onderzoek toonden ook aan dat onder patiënten met ≥10 CRLM degenen die vóór de operatie een MRI ondergingen, een R0/R1-resectie bereikten en na de operatie adjuvante therapie kregen, een langere overleving hadden.

Bovendien geven Lin et al. gebruikte univariate en multivariate analyse om ≥10 levermetastasen te identificeren als een onafhankelijke prognostische factor voor colorectale kankerpatiënten met CRLM (HR=1.629; 95% BI 1,007-2,636; p=0,043). Vervolgens is specifiek voor darmkankerpatiënten met levermetastasen een retrospectief onderzoek uitgevoerd met 10 metastasen als grenswaarde. Uit de resultaten bleek dat het conversiepercentage van patiënten met ≥10 levermetastasen (43,4%) significant lager was dan dat van patiënten met <10 levermetastasen (57,3%; p=0,001). Onder de succesvol geconverteerde patiënten was de 2-jaarsoverleving van patiënten met <10 levermetastasen significant hoger dan die van patiënten met ≥10 levermetastasen (89,9% [95% BI 82,5%-98,0%] versus 58,2% [95% BI 42,2%-80,4%], p=0,008). Bij patiënten met ≥10 levermetastasen was er geen significant verschil in de 2-jaarsoverleving tussen degenen die met succes een conversieoperatie ondergingen en degenen die dat niet deden (58,2% [95% BI 42,2%-80,4%] versus 49,6% [95% BI 37,5%-65,7%], p=0,160). Voor patiënten met <10 CRLM was het tweejaarsoverlevingspercentage van succesvol geconverteerde patiënten significant hoger dan dat van degenen die niet succesvol geconverteerd waren (89,9% [95% BI 82,5%-98,0%] versus 58,9% [95% BI 45,2%-76,7%], p<0,001).

Samenvattend kan het aannemen van een locoregionale behandelaanpak voor colorectale kankerpatiënten met levermetastasen de overleving verbeteren van patiënten met <10 levermetastatische laesies. Er blijft echter aanzienlijke controverse bestaan ​​over de vraag of chirurgische behandeling de overleving van patiënten met colorectale kanker met ≥10 CRLM significant verbetert. Momenteel is er een gebrek aan gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeksgegevens om de vraag te beantwoorden of patiënten met colorectale kanker met ≥10 CRLM verder baat kunnen hebben bij chemotherapie plus een chirurgische aanpak versus alleen palliatieve chemotherapie.

Daartoe zal de huidige studie zich richten op patiënten met ≥10 CRLM die na chemotherapie de ziekte onder controle hebben gebracht bij metastatische laesies in de lever en mogelijk een ziektevrije toestand kunnen bereiken door middel van chirurgie en/of ablatie en/of stereotactische lichaamsradiotherapie (SBRT). . Het primaire doel van deze studie is om te onderzoeken of lever-gelokaliseerde interventie de 5-jaarsoverleving kan verbeteren in vergelijking met palliatieve chemotherapie bij patiënten met colorectale kanker met ≥10 CRLM.