Lokalizovaná léčba versus paliativní chemoterapie u pacientů s CRC s 10 nebo více CRLM

Kolorektální karcinom je jedním z nejčastějších zhoubných nádorů, celosvětově je na druhém místě v úmrtnosti na rakovinu. V posledních letech jak incidence, tak úmrtnost na kolorektální karcinom v Číně vykazovaly postupný vzestupný trend. Podle literárních zpráv je u 20 % pacientů s kolorektálním karcinomem diagnostikována jaterní metastáza (CRLM) a s progresí onemocnění se až u 50 % pacientů mohou vyvinout jaterní metastázy, což je primární příčina selhání léčby u těchto pacientů. Chirurgická resekce jaterních metastáz zůstává hlavní kurativní léčbou pacientů s kolorektálním karcinomem, přičemž 5leté a 10leté přežití dosahuje 33 %, resp. 23 %. Avšak pouze 15%-20% pacientů je způsobilých k operaci jater. Pokroky v cílených lécích a systémové chemoterapii v posledních letech zlepšily míru odpovědi pacientů s kolorektálním karcinomem s jaterními metastázami. Několik klinických studií potvrzuje, že neoadjuvantní chemoterapie může snížit velikost a stadium jaterních metastáz, což umožňuje zpočátku neresekabilním pacientům příležitost k chirurgické intervenci. Současně se vyvinuly různé místní léčebné modality pro kolorektální jaterní metastázy, včetně chirurgie, ablační terapie a stereotaktické tělesné radioterapie (SBRT), s cílem dosáhnout žádného důkazu onemocnění (NED).

Ne všichni pacienti však profitují z chirurgické resekce jaterních metastáz a počet jaterních metastáz je zásadním faktorem ovlivňujícím prognózu pacientů s kolorektálním karcinomem podstupujících operaci jater. V 70. a 80. letech 20. století bylo považováno za kontraindikaci operace, pokud byly více než 3 jaterní metastatické léze. V následné klinické studii fáze II, studii CLOCC, bylo 119 původně neresekabilních pacientů s kolorektálním karcinomem s méně než 10 metastatickými lézemi randomizováno buď do paliativní chemoterapie (kontrolní skupina), nebo do systémové chemoterapie kombinované s ablací jater ± chirurgickou resekcí (experimentální skupina). Celkové přežití pacientů ve skupině s kombinovanou terapií bylo významně vyšší než ve skupině s paliativní chemoterapií (HR=0,58, 95% CI 0,38-0,88, p=0,01). Tříleté, 5leté a 8leté přežití ve skupině s kombinovanou terapií bylo 56,9 %, 43,1 % a 35,9 %, v daném pořadí, což potvrzuje, že u pacientů s kolorektálním karcinomem s méně než 10 neresekovatelnými jaterními metastázami byla účinnost systémová chemoterapie kombinovaná s chirurgickým zákrokem a ablační terapií je lepší než samotná paliativní chemoterapie.

K prozkoumání dopadu chirurgické resekce na přežití pacientů s kolorektálním karcinomem s ≥ 10 jaterními metastázami po léčbě první linie bylo provedeno několik retrospektivních studií. Studie L. Viganò et al. zjistili, že u 106 pacientů s kolorektálním karcinomem s ≥ 8 metastatickými lézemi bylo 5leté přežití po chirurgické resekci 20,1 % a 5leté přežití bez recidivy 13,6 %. Mezi pacienty s 8-10, 10-15 a ≥15 metastatickými lézemi nebyl žádný významný rozdíl v 5letém přežití (p=0,848). Multifaktoriální analýza pacientů s ≥ 8 metastatickými lézemi ukázala, že přítomnost extrahepatálních lézí před operací (HR=2,38, 95% CI 1,23-4,60, p=0,010) a špatná odpověď na předoperační chemoterapii (HR=2,14, 95% CI 1,11-4,12, p=0,023) byly nezávislé rizikové faktory pro celkové přežití u pacientů s ≥10 CRLM. Další velká observační studie M. A. Allarda zahrnovala 529 pacientů s ≥ 10 jaterními metastázami, přičemž celkové 5leté přežití bylo 30 %. Mezi pacienty s kolorektálním karcinomem s ≥ 10 lézemi dostalo 68,4 % (362/529) před operací chemoterapii a 96,3 % těchto pacientů podstoupilo chirurgickou resekci, když bylo onemocnění kontrolováno nebo stabilní. 72,8 % pacientů podstoupilo R0 nebo R1 ± ablační terapii, zatímco 27,2 % podstoupilo resekci R2 nebo nepodstoupilo chirurgickou resekci. Pacienti, kteří podstoupili resekci R0 a resekci R1 ± ablační terapii, měli lepší 3leté a 5leté přežití než ti, kteří podstoupili resekci R2 nebo nepodstoupili chirurgickou resekci (61 % a 39 % vs. 29 % a 5 %; p< 0,0001). Studie také zjistila, že mezi těmito pacienty nebyl žádný významný rozdíl v 3letém a 5letém přežití mezi těmi, kteří podstoupili resekci R0 a resekci R1 ± ablační terapii (73 % a 45 % vs. 60 % a 44 % p<0,72) a ti, kteří podstoupili resekci R2 nebo nepodstoupili chirurgickou resekci (29 % a 6 % vs. 28 % a 0 %; p=0,77). Výsledky této studie také ukázaly, že mezi pacienty s ≥10 CRLM měli delší přežití ti, kteří podstoupili MRI před operací, dosáhli resekce R0/R1 a po operaci dostali adjuvantní léčbu.

Kromě toho Lin a kol. použili jednorozměrnou a vícerozměrnou analýzu k identifikaci ≥10 jaterních metastáz jako nezávislého prognostického faktoru u pacientů s kolorektálním karcinomem s CRLM (HR=1,629; 95% CI 1,007-2,636; p=0,043). Následně byla provedena retrospektivní studie specificky pro pacienty s kolorektálním karcinomem s jaterními metastázami s použitím 10 metastáz jako hraniční hodnoty. Výsledky ukázaly, že míra konverze pacientů s ≥10 jaterními metastázami (43,4 %) byla významně nižší než u pacientů s <10 jaterními metastázami (57,3 %; p=0,001). Mezi úspěšně převedenými pacienty byla míra dvouletého přežití pacientů s <10 jaterními metastázami významně vyšší než u pacientů s ≥10 jaterními metastázami (89,9 % [95% CI 82,5 %-98,0 %] oproti 58,2 % [95% CI 42,2%-80,4%], p=0,008). U pacientů s ≥ 10 jaterními metastázami nebyl žádný významný rozdíl v míře 2letého přežití mezi těmi, kteří úspěšně podstoupili konverzní operaci, a těmi, kteří ji nepodstoupili (58,2 % [95% CI 42,2%-80,4%] oproti 49,6 % [95% CI 37,5%-65,7%], p=0,160). U pacientů s <10 CRLM byla 2letá míra přežití u úspěšně konvertovaných pacientů významně vyšší než u těch, kteří úspěšně konvertovali (89,9 % [95% CI 82,5 %-98,0 %] oproti 58,9 % [95% CI 45,2%-76,7%], p<0,001).

Souhrnně lze říci, že u pacientů s kolorektálním karcinomem s jaterními metastázami může přijetí lokoregionálního léčebného přístupu zlepšit přežití pacientů s <10 jaterními metastázami. Přetrvává však významná kontroverze ohledně toho, zda chirurgická léčba významně zlepšuje přežití pacientů s kolorektálním karcinomem s ≥10 CRLM. V současné době chybí data z randomizovaných kontrolovaných studií, které by se zabývaly otázkou, zda pacienti s kolorektálním karcinomem s ≥10 CRLM mohou dále profitovat z chemoterapie plus chirurgického přístupu oproti samotné paliativní chemoterapii.

Za tímto účelem se tato studie zaměří na pacienty s ≥ 10 CRLM, kteří dosáhli kontroly onemocnění u jaterních metastatických lézí po chemoterapii a mohou potenciálně dosáhnout stavu bez onemocnění pomocí chirurgického zákroku a/nebo ablace a/nebo stereotaktické radioterapie (SBRT). . Primárním cílem této studie je zjistit, zda intervence lokalizovaná v játrech může zlepšit 5letou míru přežití ve srovnání s paliativní chemoterapií u pacientů s kolorektálním karcinomem s ≥10 CRLM.