Tratamiento localizado versus quimioterapia paliativa en pacientes con CCR con 10 o más CRLM

El cáncer colorrectal es uno de los tumores malignos más comunes y ocupa el segundo lugar a nivel mundial en mortalidad relacionada con el cáncer. En los últimos años, tanto las tasas de incidencia como de mortalidad del cáncer colorrectal en China han mostrado una tendencia ascendente gradual. Según los informes de la literatura, al 20% de los pacientes con cáncer colorrectal se les diagnostica metástasis hepáticas (CRLM) y, a medida que avanza la enfermedad, hasta el 50% de los pacientes pueden desarrollar metástasis hepáticas, una causa principal de fracaso del tratamiento para estos pacientes. La resección quirúrgica de las metástasis hepáticas sigue siendo el principal tratamiento curativo para los pacientes con cáncer colorrectal, con tasas de supervivencia a 5 y 10 años que alcanzan el 33% y el 23%, respectivamente. Sin embargo, sólo entre el 15% y el 20% de los pacientes son elegibles para la cirugía hepática. Los avances en fármacos dirigidos y quimioterapia sistémica en los últimos años han mejorado la tasa de respuesta de los pacientes con cáncer colorrectal con metástasis hepáticas. Varios estudios clínicos confirman que la quimioterapia neoadyuvante puede reducir el tamaño y el estadio de las metástasis hepáticas, permitiendo a los pacientes inicialmente irresecables la oportunidad de una intervención quirúrgica. Al mismo tiempo, han evolucionado varias modalidades de tratamiento local para las metástasis hepáticas colorrectales, incluida la cirugía, la terapia de ablación y la radioterapia corporal estereotáxica (SBRT), con el objetivo de lograr la ausencia de evidencia de enfermedad (NED).

Sin embargo, no todos los pacientes se benefician de la resección quirúrgica de metástasis hepáticas, y el número de metástasis hepáticas es un factor crucial que influye en el pronóstico de los pacientes con cáncer colorrectal sometidos a cirugía hepática. En las décadas de 1970 y 1980 se consideraba una contraindicación para la cirugía si había más de 3 lesiones metastásicas hepáticas. En un ensayo clínico de fase II posterior, el estudio CLOCC, 119 pacientes con cáncer colorrectal inicialmente irresecable con menos de 10 lesiones metastásicas fueron asignados al azar a quimioterapia paliativa (grupo de control) o quimioterapia sistémica combinada con ablación hepática ± resección quirúrgica (grupo experimental). La supervivencia general de los pacientes en el grupo de terapia combinada fue significativamente mayor que la del grupo de quimioterapia paliativa (HR = 0,58, IC 95% 0,38-0,88, p=0,01). Las tasas de supervivencia a 3, 5 y 8 años en el grupo de terapia combinada fueron del 56,9%, 43,1% y 35,9%, respectivamente, lo que confirma que para los pacientes con cáncer colorrectal con menos de 10 metástasis hepáticas irresecables, la eficacia de La quimioterapia sistémica combinada con cirugía y terapia de ablación es superior a la quimioterapia paliativa sola.

Para explorar el impacto de la resección quirúrgica en la supervivencia de pacientes con cáncer colorrectal con ≥10 metástasis hepáticas después del tratamiento de primera línea, se han realizado varios estudios retrospectivos. Un estudio de L. Viganò et al. encontraron que en 106 pacientes con cáncer colorrectal con ≥8 lesiones metastásicas, la tasa de supervivencia a 5 años y la tasa de supervivencia libre de recurrencia a 5 años después de la resección quirúrgica fueron del 20,1% y el 13,6%, respectivamente. No hubo diferencias significativas en la tasa de supervivencia a 5 años entre pacientes con 8-10, 10-15 y ≥15 lesiones metastásicas (p=0,848). El análisis multifactorial de pacientes con ≥ 8 lesiones metastásicas mostró que la presencia de lesiones extrahepáticas antes de la cirugía (HR=2,38, IC 95% 1,23-4,60, p=0,010) y mala respuesta a la quimioterapia preoperatoria (HR=2,14, IC 95% 1,11-4,12, p=0,023) fueron factores de riesgo independientes para la supervivencia general en pacientes con ≥10 CRLM. Otro gran estudio observacional realizado por M. A. Allard incluyó a 529 pacientes con ≥10 metástasis hepáticas, lo que arrojó una tasa de supervivencia general a cinco años del 30%. Entre los pacientes con cáncer colorrectal con ≥10 lesiones, el 68,4% (362/529) recibieron quimioterapia antes de la cirugía, y el 96,3% de estos pacientes se sometieron a resección quirúrgica cuando la enfermedad estaba controlada o estable. El 72,8% de los pacientes se sometió a terapia de ablación R0 o R1 ±, mientras que el 27,2% se sometió a resección R2 o no se sometió a resección quirúrgica. Los pacientes que se sometieron a resección R0 y terapia de resección ± ablación R1 tuvieron mejores tasas de supervivencia a 3 y 5 años que aquellos que se sometieron a resección R2 o no se sometieron a resección quirúrgica (61 % y 39 % vs. 29 % y 5 %; p< 0,0001). El estudio también encontró que entre estos pacientes, no hubo diferencias significativas en las tasas de supervivencia a 3 y 5 años entre aquellos que se sometieron a resección R0 y resección R1 ± terapia de ablación (73% y 45% vs. 60% y 44% ; p<0,72), y aquellos a los que se les realizó resección R2 o no se les realizó resección quirúrgica (29% y 6% vs. 28% y 0%; p=0,77). Los resultados de este estudio también mostraron que entre los pacientes con ≥10 CRLM, aquellos que se sometieron a una resonancia magnética antes de la cirugía, lograron una resección R0/R1 y recibieron terapia adyuvante después de la cirugía tuvieron una supervivencia más larga.

Además, Lin et al. utilizaron análisis univariados y multivariados para identificar ≥10 metástasis hepáticas como factor pronóstico independiente para pacientes con cáncer colorrectal con CRLM (HR = 1,629; IC 95% 1,007-2,636; p=0,043). Posteriormente, se realizó un estudio retrospectivo específicamente para pacientes con cáncer colorrectal con metástasis hepáticas utilizando 10 metástasis como valor de corte. Los resultados mostraron que la tasa de conversión de pacientes con ≥10 metástasis hepáticas (43,4%) fue significativamente menor que la de pacientes con <10 metástasis hepáticas (57,3%; p=0,001). Entre los pacientes convertidos con éxito, la tasa de supervivencia a 2 años de los pacientes con <10 metástasis hepáticas fue significativamente mayor que la de los pacientes con ≥10 metástasis hepáticas (89,9 % [IC del 95 %: 82,5 %-98,0 %] frente al 58,2% [IC 95% 42,2%-80,4%], p=0,008). En pacientes con ≥10 metástasis hepáticas, no hubo diferencias significativas en la tasa de supervivencia a 2 años entre los que se sometieron con éxito a la cirugía de conversión y los que no (58,2% [IC 95% 42,2%-80,4%] frente al 49,6% [IC 95% 37,5%-65,7%], p=0,160). Para los pacientes con <10 CRLM, la tasa de supervivencia a 2 años de los pacientes convertidos exitosamente fue significativamente mayor que la de aquellos que no lo hicieron (89,9% [IC 95% 82,5%-98,0%] frente al 58,9% [IC 95% 45,2%-76,7%], p<0,001).

En resumen, para los pacientes con cáncer colorrectal con metástasis hepáticas, la adopción de un enfoque de tratamiento locorregional puede mejorar la supervivencia de aquellos con <10 lesiones metastásicas hepáticas. Sin embargo, sigue habiendo una controversia significativa sobre si el tratamiento quirúrgico mejora significativamente la supervivencia de los pacientes con cáncer colorrectal con ≥10 CRLM. Actualmente, faltan datos de estudios controlados aleatorios para abordar la cuestión de si los pacientes con cáncer colorrectal con ≥10 CRLM pueden beneficiarse aún más de la quimioterapia más un abordaje quirúrgico versus la quimioterapia paliativa sola.

Con ese fin, el presente estudio se centrará en pacientes con ≥10 CRLM que hayan logrado el control de la enfermedad en las lesiones metastásicas hepáticas después de la quimioterapia y que potencialmente puedan alcanzar un estado libre de enfermedad mediante cirugía y/o ablación y/o radioterapia corporal estereotáxica (SBRT). . El objetivo principal de este estudio es investigar si la intervención localizada en el hígado puede mejorar la tasa de supervivencia a 5 años en comparación con la quimioterapia paliativa, para pacientes con cáncer colorrectal con ≥10 CRLM.