Локализованное лечение в сравнении с паллиативной химиотерапией у пациентов с КРР с 10 и более КРЛМ

Колоректальный рак является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей, занимая второе место в мире по смертности от рака. В последние годы заболеваемость и смертность от колоректального рака в Китае имеют тенденцию к постепенному росту. По данным литературы, у 20% больных колоректальным раком диагностируются метастазы в печень (МРЛМ), а по мере прогрессирования заболевания до 50% пациентов могут развиваться метастазы в печень, что является основной причиной неэффективности лечения этих пациентов. Хирургическая резекция метастазов печени остается основным методом лечения больных колоректальным раком, при этом 5-летняя и 10-летняя выживаемость достигает 33% и 23% соответственно. Однако только 15–20% пациентов имеют право на операцию на печени. Достижения в области таргетных препаратов и системной химиотерапии в последние годы улучшили уровень ответа у пациентов с колоректальным раком с метастазами в печени. Несколько клинических исследований подтверждают, что неоадъювантная химиотерапия может уменьшить размер и стадию метастазов в печени, предоставляя изначально неоперабельным пациентам возможность хирургического вмешательства. Одновременно с этим были разработаны различные методы местного лечения колоректальных метастазов в печени, включая хирургическое вмешательство, абляционную терапию и стереотаксическую лучевую терапию тела (SBRT), с целью достижения отсутствия признаков заболевания (NED).

Однако не все пациенты получают пользу от хирургической резекции метастазов в печени, а количество метастазов в печени является решающим фактором, влияющим на прогноз пациентов с колоректальным раком, перенесших операцию на печени. В 1970-х и 1980-х годах считалось противопоказанием к операции более 3 метастатических поражений печени. В последующем клиническом исследовании фазы II, исследовании CLOCC, 119 первоначально неоперабельных пациентов с колоректальным раком с менее чем 10 метастатическими поражениями были рандомизированы на группы паллиативной химиотерапии (контрольная группа) или системной химиотерапии в сочетании с абляцией печени ± хирургической резекцией (экспериментальная группа). Общая выживаемость пациентов в группе комбинированной терапии была достоверно выше, чем в группе паллиативной химиотерапии (ОР=0,58, 95% ДИ 0,38-0,88, р=0,01). 3-летняя, 5-летняя и 8-летняя выживаемость в группе комбинированной терапии составила 56,9%, 43,1% и 35,9% соответственно, подтверждая, что для пациентов с колоректальным раком с менее чем 10 неоперабельными метастазами в печени эффективность системная химиотерапия в сочетании с хирургическим вмешательством и абляционной терапией превосходит только паллиативную химиотерапию.

Чтобы изучить влияние хирургической резекции на выживаемость пациентов с колоректальным раком с ≥10 метастазами в печени после лечения первой линии, было проведено несколько ретроспективных исследований. Исследование Л. Вигано и соавт. обнаружили, что у 106 пациентов с колоректальным раком с ≥8 метастатическими поражениями 5-летняя выживаемость и 5-летняя безрецидивная выживаемость после хирургической резекции составляли 20,1% и 13,6% соответственно. Не было существенной разницы в 5-летней выживаемости среди пациентов с 8–10, 10–15 и ≥15 метастатическими поражениями (p=0,848). Многофакторный анализ пациентов с ≥ 8 метастатическими поражениями показал наличие внепеченочных поражений до операции (ОР=2,38, 95% ДИ 1,23-4,60, р=0,010) и плохой ответ на предоперационную химиотерапию (ОР=2,14, 95% ДИ 1,11-4,12, p=0,023) были независимыми факторами риска общей выживаемости у пациентов с CRLM ≥10. Другое крупное обсервационное исследование М.А. Алларда включало 529 пациентов с ≥10 метастазами в печень, что дало общую 5-летнюю выживаемость 30%. Среди пациентов с колоректальным раком с ≥10 очагами 68,4% (362/529) получали химиотерапию перед операцией, а 96,3% этих пациентов перенесли хирургическую резекцию, когда заболевание контролировалось или стабилизировалось. 72,8% пациентов подверглись абляционной терапии R0 или R1±, тогда как 27,2% подверглись резекции R2 или не подверглись хирургической резекции. Пациенты, перенесшие резекцию R0 и резекцию R1 ± абляционную терапию, имели лучшие показатели 3-летней и 5-летней выживаемости, чем те, кто перенес резекцию R2 или не подвергся хирургической резекции (61% и 39% против 29% и 5%; p< 0,0001). Исследование также показало, что среди этих пациентов не было существенной разницы в 3-летней и 5-летней выживаемости между теми, кто перенес резекцию R0 и резекцию R1 + абляционную терапию (73% и 45% против 60% и 44% ; p<0,72), а также те, кто перенес резекцию R2 или не подвергся хирургической резекции (29% и 6% против 28% и 0%; p=0,77). Результаты этого исследования также показали, что среди пациентов с CRLM ≥10 те, кто прошел МРТ до операции, выполнил резекцию R0/R1 и получил адъювантную терапию после операции, имели более длительную выживаемость.

Кроме того, Лин и др. использовали одномерный и многомерный анализ для выявления ≥10 метастазов в печени в качестве независимого прогностического фактора для пациентов с колоректальным раком с CRLM (HR=1,629; 95% ДИ 1,007–2,636; р=0,043). Впоследствии было проведено ретроспективное исследование специально для пациентов с колоректальным раком с метастазами в печени с использованием 10 метастазов в качестве порогового значения. Результаты показали, что уровень конверсии у пациентов с ≥10 метастазами в печени (43,4%) был значительно ниже, чем у пациентов с <10 ​​метастазами в печени (57,3%; p=0,001). Среди успешно конвертированных пациентов двухлетняя выживаемость пациентов с <10 ​​метастазами в печени была значительно выше, чем у пациентов с ≥10 метастазами в печени (89,9% [95% ДИ 82,5%-98,0%] против 58,2% [95% ДИ 42,2%-80,4%], р=0,008). У пациентов с ≥10 метастазами в печени не было существенной разницы в 2-летней выживаемости между теми, кто успешно перенес конверсионную операцию, и теми, кто этого не сделал (58,2% [95% ДИ 42,2%-80,4%] против 49,6% [95% ДИ 37,5%-65,7%], р=0,160). Для пациентов с <10 ​​CRLM двухлетняя выживаемость успешно конвертированных пациентов была значительно выше, чем у тех, кто не конвертировался успешно (89,9% [95% ДИ 82,5%-98,0%] против 58,9% [95% ДИ 45,2%-76,7%], р<0,001).

Таким образом, для пациентов с колоректальным раком с метастазами в печени применение локорегионарного подхода к лечению может повысить выживаемость пациентов с <10 ​​метастатическими поражениями печени. Тем не менее, остаются серьезные разногласия относительно того, значительно ли хирургическое лечение улучшает выживаемость пациентов с колоректальным раком с ≥10 CRLM. В настоящее время отсутствуют данные рандомизированных контролируемых исследований для решения вопроса о том, могут ли пациенты с колоректальным раком с CRLM ≥10 получить дополнительную пользу от химиотерапии в сочетании с хирургическим подходом по сравнению с одной лишь паллиативной химиотерапией.

С этой целью настоящее исследование будет сосредоточено на пациентах с ≥10 CRLM, которые достигли контроля над метастатическими поражениями печени после химиотерапии и потенциально могут достичь безрецидивного состояния посредством хирургического вмешательства и/или абляции и/или стереотаксической лучевой терапии тела (SBRT). . Основная цель этого исследования — выяснить, может ли вмешательство в печени улучшить 5-летнюю выживаемость по сравнению с паллиативной химиотерапией у пациентов с колоректальным раком с ≥10 CRLM.