Lokaliseret behandling versus palliativ kemoterapi hos CRC-patienter med 10 eller flere CRLM

Kolorektal cancer er en af ​​de mest almindelige ondartede tumorer, der er nummer to globalt i kræftrelateret dødelighed. I de senere år har både forekomsten og dødeligheden af ​​tyktarmskræft i Kina vist en gradvis opadgående tendens. Ifølge litteraturrapporter er 20 % af kolorektal cancerpatienter diagnosticeret med levermetastaser (CRLM), og efterhånden som sygdommen skrider frem, kan op til 50 % af patienterne udvikle levermetastaser, en primær årsag til behandlingssvigt for disse patienter. Kirurgisk resektion af levermetastaser er fortsat den vigtigste helbredende behandling for kolorektal cancerpatienter, med 5-års og 10-års overlevelsesrater på henholdsvis 33% og 23%. Imidlertid er kun 15%-20% af patienterne berettiget til leverkirurgi. Fremskridt inden for målrettede lægemidler og systemisk kemoterapi i de senere år har forbedret responsraten hos kolorektal cancerpatienter med levermetastaser. Adskillige kliniske undersøgelser bekræfter, at neoadjuverende kemoterapi kan reducere størrelsen og stadiet af levermetastaser, hvilket giver initialt uoperable patienter mulighed for kirurgisk indgreb. Samtidig har forskellige lokale behandlingsmodaliteter for kolorektale levermetastaser, herunder kirurgi, ablationsterapi og stereotaktisk kropsstrålebehandling (SBRT), udviklet sig med det formål at opnå ingen tegn på sygdom (NED).

Det er dog ikke alle patienter, der har gavn af levermetastasekirurgisk resektion, og antallet af levermetastaser er en afgørende faktor, der har indflydelse på prognosen for kolorektal cancerpatienter, der gennemgår en leveroperation. I 1970'erne og 1980'erne blev det betragtet som en kontraindikation for operation, hvis der var mere end 3 levermetastatiske læsioner. I et efterfølgende klinisk fase II-studie, CLOCC-studiet, blev 119 initialt ikke-operable kolorektal cancerpatienter med færre end 10 metastatiske læsioner randomiseret til enten palliativ kemoterapi (kontrolgruppe) eller systemisk kemoterapi kombineret med leverablation ± kirurgisk resektion (eksperimentel gruppe). Den samlede overlevelse af patienter i kombinationsterapigruppen var signifikant højere end i den palliative kemoterapigruppe (HR=0,58, 95 % CI 0,38-0,88, p=0,01). 3-års, 5-års og 8-års overlevelsesraterne i kombinationsterapigruppen var henholdsvis 56,9 %, 43,1 % og 35,9 %, hvilket bekræfter, at for kolorektal cancerpatienter med færre end 10 ikke-operable levermetastaser, var effekten af systemisk kemoterapi kombineret med kirurgi og ablationsterapi er bedre end palliativ kemoterapi alene.

For at udforske virkningen af ​​kirurgisk resektion på overlevelsen af ​​kolorektal cancerpatienter med ≥10 levermetastaser efter førstelinjebehandling, er der blevet udført adskillige retrospektive undersøgelser. En undersøgelse af L. Viganò et al. fandt, at hos 106 kolorektal cancerpatienter med ≥8 metastatiske læsioner, var 5-års overlevelsesraten og 5-års tilbagefaldsfri overlevelsesrate efter kirurgisk resektion henholdsvis 20,1 % og 13,6 %. Der var ingen signifikant forskel i 5-års overlevelsesraten blandt patienter med 8-10, 10-15 og ≥15 metastatiske læsioner (p=0,848). Multifaktoriel analyse af patienter med ≥ 8 metastatiske læsioner viste, at tilstedeværelsen af ​​ekstrahepatiske læsioner før operation (HR=2,38, 95 % CI 1,23-4,60, p=0,010) og dårlig respons på præoperativ kemoterapi (HR=2,14, 95 % CI 1,11-4,12, p=0,023) var uafhængige risikofaktorer for samlet overlevelse hos patienter med ≥10 CRLM. Et andet stort observationsstudie af M. A. Allard omfattede 529 patienter med ≥10 levermetastaser, hvilket gav en samlet 5-års overlevelsesrate på 30 %. Blandt kolorektal cancerpatienter med ≥10 læsioner modtog 68,4 % (362/529) kemoterapi før operation, og 96,3 % af disse patienter gennemgik kirurgisk resektion, når sygdommen var kontrolleret eller stabil. 72,8 % af patienterne gennemgik R0 eller R1 ± ablationsbehandling, mens 27,2 % gennemgik R2 resektion eller ikke gennemgik kirurgisk resektion. Patienter, der gennemgik R0-resektion og R1-resektion ± ablationsterapi, havde bedre 3- og 5-års overlevelsesrater end dem, der gennemgik R2-resektion eller ikke gennemgik kirurgisk resektion (61 % og 39 % vs. 29 % og 5 %; p< 0,0001). Undersøgelsen fandt også, at der blandt disse patienter ikke var nogen signifikant forskel i 3-års og 5-års overlevelsesrater mellem dem, der gennemgik R0-resektion og R1-resektion ± ablationsterapi (73 % og 45 % vs. 60 % og 44 % ; p<0,72), og dem, der gennemgik R2-resektion eller ikke gennemgik kirurgisk resektion (29 % og 6 % vs. 28 % og 0 %; p=0,77). Resultaterne af denne undersøgelse viste også, at blandt patienter med ≥10 CRLM havde de, der gennemgik MR før operationen, opnåede R0/R1-resektion og modtog adjuverende behandling efter operationen en længere overlevelse.

Endvidere har Lin et al. brugt univariat og multivariat analyse til at identificere ≥10 levermetastaser som en uafhængig prognostisk faktor for kolorektal cancerpatienter med CRLM (HR=1,629; 95% CI 1,007-2,636; p=0,043). Efterfølgende blev der udført et retrospektivt studie specifikt for kolorektal cancerpatienter med levermetastaser med 10 metastaser som cutoff-værdi. Resultaterne viste, at konverteringsraten for patienter med ≥10 levermetastaser (43,4%) var signifikant lavere end for patienter med <10 levermetastaser (57,3%; p=0,001). Blandt succesfuldt konverterede patienter var 2-års overlevelsesraten for patienter med <10 levermetastaser signifikant højere end for patienter med ≥10 levermetastaser (89,9% [95% CI 82,5%-98,0%] vs. 58,2 % [95 % CI 42,2 %-80,4 %], p=0,008). Hos patienter med ≥10 levermetastaser var der ingen signifikant forskel i 2-års overlevelsesraten mellem dem, der med succes gennemgik konverteringskirurgi, og dem, der ikke gjorde det (58,2 % [95 % CI 42,2 %-80,4 %] vs. 49,6 % [95 % CI 37,5 %-65,7 %], p=0,160). For patienter med <10 CRLM var 2-års overlevelsesraten for succesfuldt konverterede patienter signifikant højere end for dem, der ikke konverterede med succes (89,9 % [95 % CI 82,5 %-98,0 %] vs. 58,9 % [95 % CI 45,2 %-76,7 %], p<0,001).

For kolorektal cancerpatienter med levermetastaser kan en lokoregional behandlingstilgang forbedre overlevelsen for dem med <10 levermetastaser. Der er dog stadig betydelig uenighed om, hvorvidt kirurgisk behandling signifikant forbedrer overlevelsen af ​​kolorektal cancerpatienter med ≥10 CRLM. I øjeblikket er der mangel på randomiserede kontrollerede undersøgelsesdata til at løse spørgsmålet om, hvorvidt kolorektal cancerpatienter med ≥10 CRLM yderligere kan drage fordel af kemoterapi plus en kirurgisk tilgang versus palliativ kemoterapi alene.

Til det formål vil nærværende undersøgelse fokusere på patienter med ≥10 CRLM, som har opnået sygdomskontrol i levermetastatiske læsioner efter kemoterapi og potentielt kan opnå en sygdomsfri tilstand gennem kirurgi og/eller ablation og/eller stereotaktisk kropsstrålebehandling (SBRT) . Det primære formål med denne undersøgelse er at undersøge, om leverlokaliseret intervention kan forbedre 5-års overlevelsesraten sammenlignet med palliativ kemoterapi for patienter med kolorektal cancer med ≥10 CRLM.