Traitement localisé par rapport à la chimiothérapie palliative chez les patients atteints de CCR avec 10 CRLM ou plus

Le cancer colorectal est l’une des tumeurs malignes les plus courantes, se classant au deuxième rang mondial en termes de mortalité liée au cancer. Ces dernières années, les taux d’incidence et de mortalité du cancer colorectal en Chine ont montré une tendance progressive à la hausse. Selon les rapports de la littérature, 20 % des patients atteints d'un cancer colorectal reçoivent un diagnostic de métastases hépatiques (CRLM) et, à mesure que la maladie progresse, jusqu'à 50 % des patients peuvent développer des métastases hépatiques, principale cause d'échec thérapeutique pour ces patients. La résection chirurgicale des métastases hépatiques reste le principal traitement curatif des patients atteints d'un cancer colorectal, avec des taux de survie à 5 ans et 10 ans atteignant respectivement 33 % et 23 %. Cependant, seuls 15 à 20 % des patients sont éligibles à une chirurgie hépatique. Les progrès des médicaments ciblés et de la chimiothérapie systémique ces dernières années ont amélioré le taux de réponse des patients atteints d'un cancer colorectal présentant des métastases hépatiques. Plusieurs études cliniques confirment que la chimiothérapie néoadjuvante peut réduire la taille et le stade des métastases hépatiques, permettant ainsi aux patients initialement non résécables la possibilité d'une intervention chirurgicale. Simultanément, diverses modalités de traitement local des métastases hépatiques colorectales, notamment la chirurgie, la thérapie d'ablation et la radiothérapie corporelle stéréotaxique (SBRT), ont évolué, dans le but d'obtenir l'absence de signe de maladie (NED).

Cependant, tous les patients ne bénéficient pas d’une résection chirurgicale des métastases hépatiques, et le nombre de métastases hépatiques est un facteur crucial influençant le pronostic des patients atteints d’un cancer colorectal subissant une chirurgie hépatique. Dans les années 1970 et 1980, il était considéré comme une contre-indication à la chirurgie s’il y avait plus de 3 lésions métastatiques hépatiques. Dans un essai clinique ultérieur de phase II, l'étude CLOCC, 119 patients atteints d'un cancer colorectal initialement non résécable et présentant moins de 10 lésions métastatiques ont été randomisés soit en chimiothérapie palliative (groupe témoin), soit en chimiothérapie systémique associée à une ablation du foie ± résection chirurgicale (groupe expérimental). La survie globale des patients du groupe thérapie combinée était significativement plus élevée que celle du groupe chimiothérapie palliative (HR = 0,58, IC à 95 % 0,38-0,88, p=0,01). Les taux de survie à 3 ans, 5 ans et 8 ans dans le groupe de traitement combiné étaient respectivement de 56,9 %, 43,1 % et 35,9 %, confirmant que chez les patients atteints d'un cancer colorectal présentant moins de 10 métastases hépatiques non résécables, l'efficacité du la chimiothérapie systémique combinée à la chirurgie et à la thérapie d'ablation est supérieure à la chimiothérapie palliative seule.

Pour explorer l'impact de la résection chirurgicale sur la survie des patients atteints d'un cancer colorectal présentant ≥10 métastases hépatiques après un traitement de première intention, plusieurs études rétrospectives ont été menées. Une étude de L. Viganò et al. ont constaté que chez 106 patients atteints d'un cancer colorectal présentant ≥8 lésions métastatiques, le taux de survie à 5 ans et le taux de survie sans récidive à 5 ans après résection chirurgicale étaient respectivement de 20,1 % et 13,6 %. Il n'y avait pas de différence significative dans le taux de survie à 5 ans chez les patients présentant 8 à 10, 10 à 15 et ≥ 15 lésions métastatiques (p = 0,848). L'analyse multifactorielle des patients présentant ≥ 8 lésions métastatiques a montré que la présence de lésions extra-hépatiques avant la chirurgie (HR=2,38, IC à 95 % 1,23-4,60, p = 0,010) et une mauvaise réponse à la chimiothérapie préopératoire (HR = 2,14, IC à 95 % 1,11-4,12, p = 0,023) étaient des facteurs de risque indépendants pour la survie globale chez les patients avec ≥10 CRLM. Une autre grande étude observationnelle menée par M. A. Allard a inclus 529 patients présentant ≥ 10 métastases hépatiques, ce qui a donné un taux de survie global à 5 ​​ans de 30 %. Parmi les patients atteints d'un cancer colorectal présentant ≥ 10 lésions, 68,4 % (362/529) ont reçu une chimiothérapie avant la chirurgie et 96,3 % de ces patients ont subi une résection chirurgicale lorsque la maladie était contrôlée ou stable. 72,8 % des patients ont subi un traitement d'ablation R0 ou R1 ±, tandis que 27,2 % ont subi une résection R2 ou n'ont pas subi de résection chirurgicale. Les patients ayant subi une résection R0 et une résection R1 ± traitement d'ablation avaient de meilleurs taux de survie à 3 et 5 ans que ceux ayant subi une résection R2 ou n'ayant pas subi de résection chirurgicale (61 % et 39 % contre 29 % et 5 % ; p< 0,0001). L'étude a également révélé que parmi ces patients, il n'y avait pas de différence significative dans les taux de survie à 3 et 5 ans entre ceux ayant subi une résection R0 et une résection R1 ± traitement d'ablation (73 % et 45 % contre 60 % et 44 % ; p<0,72), et ceux ayant eu une résection R2 ou n'ayant pas eu de résection chirurgicale (29 % et 6 % contre 28 % et 0 % ; p=0,77). Les résultats de cette étude ont également montré que parmi les patients avec ≥10 CRLM, ceux qui ont subi une IRM avant la chirurgie, ont obtenu une résection R0/R1 et ont reçu un traitement adjuvant après la chirurgie avaient une survie plus longue.

De plus, Lin et al. utilisé une analyse univariée et multivariée pour identifier ≥10 métastases hépatiques comme facteur pronostique indépendant pour les patients atteints d'un cancer colorectal atteint de CRLM (HR = 1,629 ; IC à 95 % 1,007-2,636 ; p=0,043). Par la suite, une étude rétrospective a été menée spécifiquement pour les patients atteints d'un cancer colorectal présentant des métastases hépatiques en utilisant 10 métastases comme valeur seuil. Les résultats ont montré que le taux de conversion des patients présentant ≥ 10 métastases hépatiques (43,4 %) était significativement inférieur à celui des patients présentant < 10 métastases hépatiques (57,3 % ; p = 0,001). Parmi les patients convertis avec succès, le taux de survie à 2 ans des patients présentant <10 métastases hépatiques était significativement plus élevé que celui des patients présentant ≥10 métastases hépatiques (89,9 % [IC à 95 % 82,5 %-98,0 %] contre 58,2% [IC 95 % 42,2 %-80,4 %], p=0,008). Chez les patients présentant ≥ 10 métastases hépatiques, il n'y avait pas de différence significative dans le taux de survie à 2 ans entre ceux qui avaient subi avec succès une chirurgie de conversion et ceux qui ne l'avaient pas subi (58,2 % [IC à 95 % 42,2 %-80,4 %] contre 49,6% [IC 95 % 37,5 %-65,7 %], p=0,160). Pour les patients avec <10 CRLM, le taux de survie à 2 ans des patients convertis avec succès était significativement plus élevé que celui de ceux qui n'avaient pas réussi la conversion (89,9 % [IC à 95 % 82,5 % - 98,0 %] contre 58,9% [IC à 95 % 45,2 %-76,7 %], p<0,001).

En résumé, pour les patients atteints d’un cancer colorectal présentant des métastases hépatiques, l’adoption d’une approche thérapeutique locorégionale peut améliorer la survie de ceux présentant <10 lésions métastatiques hépatiques. Cependant, une controverse importante demeure quant à savoir si le traitement chirurgical améliore de manière significative la survie des patients atteints d'un cancer colorectal avec ≥10 CRLM. Actuellement, il y a un manque de données d'études contrôlées randomisées pour répondre à la question de savoir si les patients atteints d'un cancer colorectal avec ≥10 CRLM peuvent bénéficier davantage d'une chimiothérapie associée à une approche chirurgicale par rapport à la chimiothérapie palliative seule.

À cette fin, la présente étude se concentrera sur les patients avec ≥10 CRLM qui ont atteint le contrôle de la maladie dans les lésions métastatiques hépatiques après une chimiothérapie et peuvent potentiellement atteindre un état indemne de maladie grâce à une intervention chirurgicale et/ou une ablation et/ou une radiothérapie corporelle stéréotaxique (SBRT). . L'objectif principal de cette étude est de déterminer si une intervention localisée dans le foie peut améliorer le taux de survie à 5 ans par rapport à la chimiothérapie palliative, pour les patients atteints d'un cancer colorectal avec ≥10 CRLM.