Tratamento localizado versus quimioterapia paliativa em pacientes com CCR com 10 ou mais CRLM

O câncer colorretal é um dos tumores malignos mais comuns, ocupando o segundo lugar mundial em mortalidade relacionada ao câncer. Nos últimos anos, tanto as taxas de incidência como de mortalidade do cancro colorrectal na China mostraram uma tendência ascendente gradual. De acordo com relatos da literatura, 20% dos pacientes com câncer colorretal são diagnosticados com metástases hepáticas (CRLM) e, à medida que a doença progride, até 50% dos pacientes podem desenvolver metástases hepáticas, principal causa de falha do tratamento para esses pacientes. A ressecção cirúrgica de metástases hepáticas continua sendo o principal tratamento curativo para pacientes com câncer colorretal, com taxas de sobrevida em 5 e 10 anos atingindo 33% e 23%, respectivamente. No entanto, apenas 15%-20% dos pacientes são elegíveis para cirurgia hepática. Os avanços nos medicamentos direcionados e na quimioterapia sistêmica nos últimos anos melhoraram a taxa de resposta de pacientes com câncer colorretal com metástases hepáticas. Vários estudos clínicos confirmam que a quimioterapia neoadjuvante pode reduzir o tamanho e o estágio das metástases hepáticas, permitindo aos pacientes inicialmente irressecáveis ​​a oportunidade de intervenção cirúrgica. Simultaneamente, várias modalidades de tratamento local para metástases hepáticas colorretais, incluindo cirurgia, terapia de ablação e radioterapia corporal estereotáxica (SBRT), evoluíram, com o objetivo de não haver evidência de doença (NED).

No entanto, nem todos os pacientes se beneficiam da ressecção cirúrgica de metástases hepáticas, e o número de metástases hepáticas é um fator crucial que influencia o prognóstico de pacientes com câncer colorretal submetidos à cirurgia hepática. Nas décadas de 1970 e 1980, era considerada contraindicação para cirurgia se houvesse mais de 3 lesões metastáticas hepáticas. Em um ensaio clínico de fase II subsequente, o estudo CLOCC, 119 pacientes com câncer colorretal inicialmente irressecável e com menos de 10 lesões metastáticas foram randomizados para quimioterapia paliativa (grupo controle) ou quimioterapia sistêmica combinada com ablação hepática ± ressecção cirúrgica (grupo experimental). A sobrevida global dos pacientes no grupo de terapia combinada foi significativamente maior do que no grupo de quimioterapia paliativa (HR = 0,58, IC 95% 0,38-0,88, p=0,01). As taxas de sobrevida em 3, 5 e 8 anos no grupo de terapia combinada foram de 56,9%, 43,1% e 35,9%, respectivamente, confirmando que para pacientes com câncer colorretal com menos de 10 metástases hepáticas irressecáveis, a eficácia do a quimioterapia sistêmica combinada com cirurgia e terapia de ablação é superior à quimioterapia paliativa isoladamente.

Para explorar o impacto da ressecção cirúrgica na sobrevivência de pacientes com câncer colorretal com ≥10 metástases hepáticas após tratamento de primeira linha, vários estudos retrospectivos foram conduzidos. Um estudo de L. Viganò et al. descobriram que em 106 pacientes com câncer colorretal com ≥8 lesões metastáticas, a taxa de sobrevida em 5 anos e a taxa de sobrevida livre de recorrência em 5 anos após a ressecção cirúrgica foram de 20,1% e 13,6%, respectivamente. Não houve diferença significativa na taxa de sobrevida em 5 anos entre pacientes com 8-10, 10-15 e ≥15 lesões metastáticas (p=0,848). A análise multifatorial de pacientes com ≥ 8 lesões metastáticas mostrou que a presença de lesões extra-hepáticas antes da cirurgia (HR=2,38, IC 95% 1,23-4,60, p=0,010) e má resposta à quimioterapia pré-operatória (HR=2,14, IC 95% 1,11-4,12, p=0,023) foram fatores de risco independentes para sobrevida global em pacientes com ≥10 CRLM. Outro grande estudo observacional realizado por M. A. Allard incluiu 529 pacientes com ≥10 metástases hepáticas, produzindo uma taxa de sobrevida global em 5 anos de 30%. Entre os pacientes com câncer colorretal com ≥10 lesões, 68,4% (362/529) receberam quimioterapia antes da cirurgia, e 96,3% desses pacientes foram submetidos à ressecção cirúrgica quando a doença estava controlada ou estável. 72,8% dos pacientes foram submetidos à terapia de ablação R0 ou R1 ±, enquanto 27,2% foram submetidos à ressecção R2 ou não foram submetidos à ressecção cirúrgica. Os pacientes submetidos à ressecção R0 e à ressecção R1 ± terapia de ablação tiveram melhores taxas de sobrevida em 3 e 5 anos do que aqueles submetidos à ressecção R2 ou não submetidos à ressecção cirúrgica (61% e 39% vs. 29% e 5%; p< 0,0001). O estudo também descobriu que, entre esses pacientes, não houve diferença significativa nas taxas de sobrevida em 3 e 5 anos entre aqueles submetidos à ressecção R0 e ressecção R1 ± terapia de ablação (73% e 45% vs. 60% e 44% ; p<0,72) e aqueles que foram submetidos à ressecção R2 ou não submetidos à ressecção cirúrgica (29% e 6% vs. 28% e 0%; p=0,77). Os resultados deste estudo também mostraram que entre os pacientes com ≥10 CRLM, aqueles que foram submetidos a ressonância magnética antes da cirurgia, alcançaram ressecção R0/R1 e receberam terapia adjuvante após a cirurgia tiveram uma sobrevida mais longa.

Além disso, Lin et al. utilizaram análise univariada e multivariada para identificar ≥10 metástases hepáticas como fator prognóstico independente para pacientes com câncer colorretal com CRLM (HR = 1,629; IC 95% 1,007-2,636; p=0,043). Posteriormente, um estudo retrospectivo foi conduzido especificamente para pacientes com câncer colorretal com metástases hepáticas, utilizando 10 metástases como valor de corte. Os resultados mostraram que a taxa de conversão de pacientes com ≥10 metástases hepáticas (43,4%) foi significativamente menor do que a de pacientes com <10 metástases hepáticas (57,3%; p=0,001). Entre os pacientes convertidos com sucesso, a taxa de sobrevida em 2 anos de pacientes com <10 metástases hepáticas foi significativamente maior do que a de pacientes com ≥10 metástases hepáticas (89,9% [IC 95% 82,5%-98,0%] contra 58,2% [IC 95% 42,2%-80,4%], p=0,008). Em pacientes com ≥10 metástases hepáticas, não houve diferença significativa na taxa de sobrevida em 2 anos entre aqueles que foram submetidos à cirurgia de conversão com sucesso e aqueles que não o fizeram (58,2% [IC 95% 42,2%-80,4%] contra 49,6% [IC 95% 37,5%-65,7%], p=0,160). Para pacientes com CRLM <10, a taxa de sobrevida em 2 anos de pacientes convertidos com sucesso foi significativamente maior do que a daqueles que não converteram com sucesso (89,9% [IC 95% 82,5%-98,0%] contra 58,9% [IC 95% 45,2%-76,7%], p<0,001).

Em resumo, para pacientes com câncer colorretal com metástases hepáticas, a adoção de uma abordagem de tratamento locorregional pode aumentar a sobrevida daqueles com <10 lesões metastáticas hepáticas. No entanto, permanece uma controvérsia significativa sobre se o tratamento cirúrgico melhora significativamente a sobrevivência de pacientes com câncer colorretal com ≥10 CRLM. Atualmente, faltam dados de estudos randomizados e controlados para abordar a questão de saber se pacientes com câncer colorretal com ≥10 CRLM podem se beneficiar ainda mais da quimioterapia mais uma abordagem cirúrgica versus apenas quimioterapia paliativa.

Para tanto, o presente estudo se concentrará em pacientes com ≥10 CRLM que alcançaram o controle da doença em lesões metastáticas hepáticas após quimioterapia e podem potencialmente atingir um estado livre de doença por meio de cirurgia e/ou ablação e/ou radioterapia corporal estereotáxica (SBRT) . O objetivo principal deste estudo é investigar se a intervenção localizada no fígado pode melhorar a taxa de sobrevivência de 5 anos em comparação com a quimioterapia paliativa, para pacientes com câncer colorretal com ≥10 CRLM.