NerveTrend 与 NerveAssure 预防甲状腺手术期间喉返神经损伤

在过去的二十年里，术中神经监测（IONM）已经发展成为一种成熟的风险最小化工具。 对研究的荟萃分析，其中大多数受到不良研究设计和仅使用间歇性神经刺激的限制，未能清楚地证明间歇性 IONM (i-IONM) 在缺乏解剖视觉喉返神经 (RLN) 解剖的情况下的优越性IONM 的。 然而，大量 i-IONM 在甲状腺切除术中的系统评价结果相互矛盾，但其平均方法学质量极低。 Sanabria等人建议系统评价的设计应符合方法学标准和建议，为决策提供相关且实用的信息。 特别是，随着连续 IONM (NerveAssure) 的出现，在手术过程中几乎实时记录的术中神经肌电图描记，在遵守国际神经监测研究组 (INMSG) 质量标准的情况下，可以准确预测术后声带功能。 尽管有关 NerveAssure 益处的数据令人鼓舞，但在全球范围内仍然很少在甲状腺手术中使用。 NerveAssure 通过敦促外科医生扭转有害的手术操作来帮助避免永久性牵引相关的神经损伤。 NerveAssure 也是分期甲状腺切除术手术概念中不可或缺的一部分。 推迟另一侧的手术直至神经功能恢复，实际上消除了双侧声带麻痹的风险。 NerveAssure 极大地加深了我们对功能性 RLN 损伤的理解，使我们能够针对个体患者制定有效的风险最小化策略。 正如 Schneider 在 al NerveAssure 最近报道的那样，在预防声带麻痹方面，Assure 优于 i-IONM。 根据危险神经（5208 与 5024 根神经），在这项研究中，NerveAssure 的术后早期声带麻痹率比 i-IONM 低 1.7 倍（1.5% 与 2.5%）。 这意味着永久性声带麻痹率降低了 30 倍（0.02% 与 0.6%）。 与 i-IONM 相比，NerveAssure 术后早期永久性声带麻痹的可能性要低 17.9 倍。

另一方面，NIM Vital 设备现在允许在准连续模式（称为 NerveTrend 模式）下使用 i-IONM。 这个概念是 i-IONM 向 NerveAssure 模式的自然演变，但取决于操作员，而不是像 NerveAssure 模式那样自动。 最近在一项随机对照试验中测试了 NerveTrend 模式的使用，并与甲状腺手术中 i-IONM 应用的结果进行了比较。 在这项研究中，使用 NerveTren 模式可以减少术后第 1 天的 RLN 损伤，并显着减少分期甲状腺切除术的需要。 然而，NerveTrend 模式的潜力从未与 NerveAssure 模式相比。 因此，需要对 NerveTrend 模式进行仔细的临床验证，以便与甲状腺手术中最高标准的 NerveAssure 模式（非劣效性试验）相比，确定其在预防神经损伤方面的临床相关性。

一项采用 2 个组的前瞻性随机研究：NeveTrend 与 NerveAssure 模式（每组 n=132 名患者和 264 条处于危险中的神经）。

签署知情同意书的患者将被随机分为两组：在计划的甲状腺全切除术期间应用 i-IONM 与 NerveTrend。

IONM 的标准化方法将按照国际甲状腺和甲状旁腺手术神经监测研究组指南的概述进行使用。

所有手术均由两名经验丰富的内分泌外科医生（MB、AK）在全身麻醉下进行，每年甲状腺手术量均> 300例。 麻醉方案为：静脉咪达唑仑术前用药，芬太尼、硫喷妥钠和琥珀胆铵诱导，气管插管和七氟醚维持。 手术期间不使用其他肌肉松弛剂。 所有患者均采用标准宫颈切除术。 通过使用采用神经标测技术的 IONM 系统，可以促进颈部低位 RLN（甲状腺下动脉交叉点下方）的视觉识别。 一旦神经被视觉识别，用 IONM 单极探针重复刺激可以追踪手术区域的神经路径并在解剖过程中测试其功能完整性。 在每个患者中，RLN 将被暴露，甲状腺上动脉和下动脉的分支将在甲状腺包膜附近分开。

将使用 NIM Vital（美敦力，杰克逊维尔，美国）。 NIM Vital 系统使用与直径 7.0-8.0 的气管内 NIM TriVantage 管集成的表面电极进行操作，该管由麻醉师在插管期间在直视下插入声带之间。 将使用 IONM RLN 的标准化技术，包括手术开始时的初始迷走神经反应评估和手术结束时的最终迷走神经反应评估（IONM = L1+V1+R1+R2+V2+L2）。国际术中神经监测研究组。 将使用单极电极和中断刺激技术以 1mA、100ms 脉冲持续时间和 4Hz 频率刺激神经。 对于分叉的 RLN 神经，评估包括每个神经分支的刺激后反应。 通过气管内管肌电图检测声带内收，通过手指触诊后环杓肌收缩（“喉抽动”）检测声带外展。 在所有手术中，i-IONM 刺激器将用于在手术开始时测试迷走神经反应，在手术过程中通过重复刺激绘制和追踪 RLN，并且在信号丢失 (LOS) 的情况下，它将用于识别神经损伤的类型和部位（I 型与 II 型）。 术后神经功能的最终预测将基于每次肺叶切除术结束时的迷走神经刺激。

在使用 NerveTrend 进行的手术中，将使用 NerveTrend 模式以 3 - 5 分钟的间隔评估肌电图趋势，包括相对于初始迷走神经基线的幅度和潜伏期变化，以确保几乎实时的肌电图追踪，并允许在发生严重组合事件时修改手术操作（黄色区域），以免最终进入 LOS（红色区域）。

在神经手术中，确保 APS 电极放置在迷走神经上，以允许自动定期刺激迷走神经，以在整个手术过程中测试 RLN 状况，并在发生严重组合事件（黄色）的情况下允许修改手术操作区域），以免最终进入 LOS（红色区域）。

LOS 定义为刺激同侧迷走神经后缺乏 EMG 信号，在干场中用 1-2 mA 电流刺激后 EMG 信号幅度低于 100 μV，刺激同侧迷走神经后缺乏明显的“喉部抽搐”或可见的喉部运动迷走神经。 为了区分真假 LOS，术中将采用 INMSG 提出的问题解决算法。 在术中确认为真正的 LOS 的情况下，神经标测技术用于确定神经损伤的特征（节段性 I 型，整体性 II 型）以及损伤部位的定位。

IONM 评估基于 Chan 和 Lo 的定义。 RLN 功能障碍的百分比是根据有风险的 RLN 数量而不是患者数量来计算的。 甲状腺叶切除（V2）后迷走神经刺激后信号丢失被归类为阳性测试结果，预示同侧声带麻痹。 当喉镜检查证实同侧声带麻痹时，该测试被解释为真阳性（TP）；当同侧声带活动正常时，该测试被解释为假阳性（FP）。 甲状腺叶切除（V2）后迷走神经刺激后保留的正常信号被归类为阴性结果，预示同侧声带术后活动能力正常。 当喉镜检查显示术后同侧声带活动正常时，该测试被解释为真阴性（TN）；当术后发现同侧声带麻痹时，该测试被解释为假阴性（FN）。

研究功效计算：样本量的估算基于检测早期 RLN 损伤发生率 3.1% 差异（NerveTrend 为 3.2%，NerveAssure 为 0.1%）的原则，概率为 80%，p < 0.05。 假设 20% 的退出率，一组 528 条处于危险中的神经（在 264 名接受双侧甲状腺手术的患者中进行评估）应该足以测试 NerveTrend 与 NerveAssure 模式之间是否存在临床相关差异（n = 264 条处于危险中的神经，两者相等）每组有 132 名接受双侧甲状腺手术的患者）。 所得数据将使用统计软件 MedCalc（版本 19，MedCalc Software，比利时）进行统计处理。 对所调查参数的可变性的评估将通过算术平均值、中值、标准差 (SD)、最小值和最大值 (最小值 - 最大值)、95% 置信区间 (95% CI) 和患病率百分比 (%) 来呈现。 特定属性的组间比较将通过 Chi-2 检验（非参数变量）和单变量方差分析（参数变量）进行。 为了评估术中神经监测的诊断准确性，将根据DeLong等人的非参数方法分析受试者工作特征（ROC）曲线并比较曲线下面积（AUC）值。

因此，将计算阳性和阴性结果的预测值，并分别确定 NerveTrend 与 NerveAssure 的最佳预测标准。 神经事件的发生率将根据危险神经的数量来计算。 显着性水平在 p < 0.05 时被接受。