NerveTrend vs. NerveAssure nella prevenzione delle lesioni ricorrenti del nervo laringeo durante l'intervento chirurgico alla tiroide

Negli ultimi due decenni, il monitoraggio neurale intraoperatorio (IONM) si è evoluto in uno strumento maturo per la minimizzazione del rischio. Le meta-analisi degli studi, la maggior parte dei quali erano limitati da disegni di studio inadeguati e dal solo uso della stimolazione nervosa intermittente, non sono riusciti a dimostrare chiaramente la superiorità della IONM intermittente (i-IONM) rispetto alla dissezione anatomica del nervo laringeo ricorrente visivo (RLN) in assenza della IONM. Tuttavia, un numero considerevole di revisioni sistematiche sull’i-IONM nella tiroidectomia hanno risultati contrastanti, ma la loro qualità metodologica media è criticamente bassa. Sanabria et al hanno suggerito che la progettazione di una revisione sistematica dovrebbe rispettare gli standard metodologici e le raccomandazioni per offrire informazioni pratiche e rilevanti per il processo decisionale. In particolare, con l’avvento della IONM continua (NerveAssure), i tracciati elettromiografici nervosi intraoperatori, registrati quasi in tempo reale durante l’intervento, predicono accuratamente la funzione delle corde vocali postoperatorie quando vengono rispettati gli standard di qualità dell’International Neural Monitoring Study Group (INMSG). Nonostante i dati promettenti sui benefici di NerveAssure rimane ancora raramente utilizzato in tutto il mondo nella chirurgia della tiroide. NerveAssure aiuta a evitare lesioni nervose permanenti legate alla trazione sollecitando i chirurghi a invertire le manovre chirurgiche dannose. NerveAssure costituisce anche parte integrante del concetto chirurgico di tiroidectomia in fasi. Ritardare il completamento dell'intervento chirurgico sull'altro lato fino al recupero della funzione nervosa praticamente abolisce il rischio di paralisi bilaterale delle corde vocali. NerveAssure ha notevolmente migliorato la nostra comprensione del danno funzionale RLN, consentendo la concezione di strategie efficaci di minimizzazione del rischio su misura per il singolo paziente. Come recentemente riportato da Schneider su al NerveAssure è superiore a i-IONM nel prevenire la paralisi delle corde vocali. Sulla base dei nervi a rischio (5.208 contro 5.024 nervi), NerveAssure ha registrato in questo studio un tasso di paralisi precoce postoperatoria delle corde vocali inferiore di 1,7 volte rispetto a i-IONM (1,5 contro 2,5%). Ciò si è tradotto in un tasso di paralisi permanente delle corde vocali 30 volte inferiore (0,02 contro 0,6%). Le paralisi precoci delle corde vocali postoperatorie avevano una probabilità 17,9 volte inferiore di diventare permanenti con NerveAssure rispetto a i-IONM.

D'altra parte, le apparecchiature NIM Vital consentono ora di utilizzare i-IONM in modalità quasi continua, denominata modalità NerveTrend. Questo concetto è un'evoluzione naturale di i-IONM verso la modalità NerveAssure ma dipende dall'operatore e non è automatico come nella modalità NerveAssure. L'uso della modalità NerveTrend è stato testato di recente in un RCT e confrontato con i risultati dell'applicazione i-IONM nella chirurgia della tiroide. In questo studio l'uso della modalità NerveTren ha comportato una tendenza alla riduzione del danno RLN nel primo giorno postoperatorio e una significativa diminuzione della necessità di una tiroidectomia in più fasi. Tuttavia, il potenziale della modalità NerveTrend non è mai stato paragonato alla modalità NerveAssure. Pertanto, è necessaria un’attenta validazione clinica della modalità NerveTrend al fine di identificare la sua pertinenza clinica rispetto alla prevenzione del danno neurale rispetto allo standard più elevato della modalità NerveAssure nella chirurgia della tiroide (studio di non inferiorità).

Uno studio prospettico randomizzato con 2 bracci: modalità NeveTrend vs. NerveAssure (n=132 pazienti e 264 nervi a rischio, ciascuno).

I pazienti che firmeranno il consenso informato saranno randomizzati in due gruppi: i-IONM vs. applicazione NerveTrend durante tiroidectomia totale pianificata.

Verrà utilizzato l’approccio standardizzato alla IONM come delineato dalle linee guida dell’International Neural Monitoring Study Group in Thyroid and paratiroid Surgery.

Tutte le operazioni saranno eseguite in anestesia generale da due chirurghi endocrini esperti (MB, AK) con volume annuo di interventi chirurgici sulla tiroide> 300 casi, ciascuno. Il protocollo anestetico prevede: premedicazione con midazolam endovenoso, induzione con fentanil, tiopentale e suxametonio, intubazione endotracheale e mantenimento con sevoflurano. Durante l’intervento chirurgico non vengono utilizzati altri miorilassanti. In tutti i pazienti viene utilizzata una cervicotomia standard. L'identificazione visiva dell'RLN nella parte bassa del collo (sotto l'incrocio con l'arteria tiroidea inferiore) sarà facilitata dall'uso del sistema IONM che impiega la tecnica di mappatura dei nervi. Una volta identificato visivamente il nervo, ripetute stimolazioni con la sonda monopolare IONM sono servite a tracciare il percorso del nervo nel campo operatorio e testarne l'integrità funzionale durante la dissezione. In ciascun paziente, la RLN verrà esposta e i rami delle arterie tiroidee superiore ed inferiore verranno divisi vicino alla capsula tiroidea.

Verrà utilizzato NIM Vital (Medtronic, Jacksonville, Stati Uniti). Il sistema NIM Vital funziona con elettrodi di superficie integrati con un tubo endotracheale NIM TriVantage di diametro 7,0-8,0, che viene inserito da un anestesista tra le corde vocali sotto visione diretta durante l'intubazione. Verrà utilizzata la tecnica standardizzata degli RLN IONM, inclusa la valutazione della risposta vagale iniziale all'inizio e la valutazione della risposta vagale finale al termine dell'intervento (IONM = L1+V1+R1+R2+V2+L2) secondo le raccomandazioni formulate dal Gruppo di studio internazionale sul monitoraggio neurale intraoperatorio. I nervi verranno stimolati utilizzando un elettrodo monopolare e la tecnica di stimolazione interrotta a 1 mA, durata dell'impulso di 100 ms e frequenza di 4 Hz. Nel caso dei nervi RLN biforcati, la valutazione include la risposta post-stimolazione di ciascun ramo nervoso. L'adduzione delle corde vocali viene rilevata dall'elettromiografia del tubo endotracheale e l'abduzione mediante palpazione con le dita della contrazione muscolare nella cricoaritenoide posteriore ("contrazione laringea"). In tutte le operazioni lo stimolatore i-IONM verrà utilizzato per testare la risposta vagale all'inizio dell'intervento, mappare e tracciare gli RLN durante l'intervento mediante stimolazioni ripetitive e, in caso di perdita di segnale (LOS), verrà utilizzato per identificare il tipo e sede della lesione neurale (Tipo I vs Tipo II). La prognosi finale della funzione neurale postoperatoria sarà basata sulla stimolazione vagale al termine di ciascuna lobectomia.

Nelle operazioni con NerveTrend, il trend dell'EMG, comprese le variazioni di ampiezza e latenza rispetto al basale vagale iniziale, verrà valutato utilizzando la modalità NerveTrend a intervalli di 3 - 5 minuti per garantire un tracciamento EMG quasi in tempo reale e consentire la modifica delle manovre chirurgiche in caso di eventi combinati gravi (zona gialla) per non finire nella LOS (zona rossa).

Nelle operazioni con Nerve Assure, l'elettrodo APS verrà posizionato sul nervo vago per consentire la stimolazione periodica automatica del nervo vago per testare la condizione RLN durante l'intervento e consentire la modifica delle manovre chirurgiche in caso di insorgenza di eventi combinati gravi (giallo zona) per non finire in LOS (zona rossa).

La LOS è definita come assenza di segnale EMG in seguito alla stimolazione del nervo vago ipsilaterale, ampiezza del segnale EMG inferiore a 100 μV in seguito a stimolazione con corrente da 1-2 mA in campo asciutto, mancanza di "contrazione laringea" palpabile o movimento laringeo visibile in seguito alla stimolazione del nervo vago ipsilaterale nervo vago. Per distinguere tra LOS vera e falsa, l'algoritmo di risoluzione dei problemi proposto dall'INMSG verrà utilizzato durante l'intervento. Nei casi intraoperatori riconosciuti come vera LOS, la tecnica di neuromapping viene utilizzata per determinare il carattere del danno nervoso (segmentale di tipo I, globale di tipo II) e la localizzazione del sito della lesione.

La valutazione della IONM si basa sulla definizione di Chan e Lo. La percentuale di disfunzioni degli RLN è calcolata per il numero di RLN a rischio e non per il numero di pazienti. La perdita di segnale dopo la stimolazione vagale successiva alla resezione del lobo tiroideo (V2) è classificata come un risultato positivo del test prognostico della paresi ipsilaterale delle corde vocali. Il test viene interpretato come vero positivo (TP) quando la laringoscopia conferma la paresi delle corde vocali ipsilaterali e falso positivo (FP) quando la mobilità delle corde vocali ipsilaterali è normale. Il segnale normale conservato dopo la stimolazione vagale dopo la resezione del lobo tiroideo (V2) è classificato come un risultato negativo che prognostica la normale mobilità postoperatoria delle corde vocali ipsilaterali. Il test viene interpretato come vero negativo (TN) quando la laringoscopia dimostra la normale mobilità postoperatoria delle corde vocali ipsilaterali e come falso negativo (FN) quando si osserva una paresi delle corde vocali ipsilaterali nel postoperatorio.

Calcolo della potenza dello studio: la dimensione del campione è stimata in base al principio di rilevamento di una differenza del 3,1% nella prevalenza di lesioni precoci da RLN (3,2% per NerveTrend vs. 0,1% per NerveAssure) con una probabilità dell'80% con p < 0,05. Supponendo un tasso di abbandono del 20%, un gruppo di 528 nervi a rischio (valutato in 264 pazienti sottoposti a chirurgia bilaterale della tiroide) dovrebbe essere sufficiente per verificare se esistono differenze clinicamente pertinenti tra le modalità NerveTrend e NerveAssure (n = 264 nervi a rischio che è uguale a 132 pazienti in ciascun rispettivo gruppo sottoposti a chirurgia bilaterale della tiroide). I dati risultanti verranno elaborati statisticamente utilizzando il software statistico MedCalc (versione 19, MedCalc Software, Belgio). La valutazione della variabilità dei parametri studiati sarà presentata mediante medie aritmetiche, valori mediani, deviazioni standard (SD), valori minimo e massimo (min - max), intervallo di confidenza al 95% (IC 95%) e percentuale di prevalenza (%) . Un confronto intergruppo di particolari proprietà verrà effettuato mediante il test Chi-2 (variabili non parametriche) e mediante l'analisi univariata della varianza ANOVA (variabili parametriche). Per valutare l'accuratezza diagnostica del neuromonitoraggio intraoperatorio, verranno analizzate le curve ROC (Receiver Operating Characteristics) e confrontati i valori dell'Area Under Curve (AUC) sulla base del metodo non parametrico di DeLong et al.

Pertanto, verranno calcolati i valori predittivi dei risultati positivi e negativi e verrà identificato il criterio predittivo più ottimale per NerveTrend rispetto a NerveAssure, separatamente. L'incidenza degli eventi nervosi sarà calcolata in base al numero di nervi a rischio. Il livello di significatività è accettato a p <0,05.