Nervetrend vs. NerveAssure i forebygging av tilbakevendende larynxnerveskade under skjoldbruskkjertelkirurgi

I løpet av de siste to tiårene har intraoperativ neural overvåking (IONM) utviklet seg til et modent risikominimeringsverktøy. Metaanalyser av studier, hvorav de fleste var begrenset av dårlig studiedesign og den eneste bruken av intermitterende nervestimulering, klarte ikke å tydelig demonstrere overlegenhet av intermitterende IONM (i-IONM) over anatomisk visuell tilbakevendende larynxnerve (RLN) disseksjon i fravær av IONM. Imidlertid har et betydelig antall systematiske oversikter av i-IONM ved tyreoidektomi motstridende resultater, men deres gjennomsnittlige metodiske kvalitet er kritisk lav. Sanabria et al foreslo at utformingen av en systematisk gjennomgang bør være i samsvar med metodiske standarder og anbefalinger for å tilby relevant og praktisk informasjon for beslutningstaking. Spesielt, med bruken av kontinuerlig IONM (NerveAssure), vil intraoperative nerve elektromyografiske sporinger, registrert nesten i sanntid under operasjonen, nøyaktig forutsi postoperativ stemmefoldfunksjon når International Neural Monitoring Study Group (INMSG) kvalitetsstandarder overholdes. Til tross for lovende data om fordelene med NerveAssure, blir de fortsatt sjelden brukt over hele verden i skjoldbruskkjertelkirurgi. NerveAssure hjelper til med å unngå permanent trekkrelatert nerveskade ved å oppfordre kirurger til å reversere skadelige kirurgiske manøvrer. NerveAssure utgjør også en integrert del i det kirurgiske konseptet med trinnvis tyreoidektomi. Utsettelse av fullføringskirurgi på den andre siden til nervefunksjonen har kommet seg, fjerner praktisk talt risikoen for bilateral stemmefoldsparese. NerveAssure har i stor grad fremmet vår forståelse av funksjonell RLN-skade, noe som muliggjør oppfatning av effektive risikominimeringsstrategier skreddersydd for den enkelte pasient. Som nylig rapportert av Schneider hos al NerveAssure er i-IONM overlegen når det gjelder å forhindre stemmebåndsparese. Basert på risikonerver (5208 mot 5024 nerver), hadde NerveAssure i denne studien en 1,7 ganger lavere tidlig postoperativ stemmebåndspareserate enn i-IONM (1,5 versus 2,5 %). Dette ble oversatt til en 30 ganger lavere forekomst av permanent stemmebåndsparese (0,02 mot 0,6 %). Tidlig postoperativ stemmebåndsparese var 17,9 ganger mindre sannsynlighet for å bli permanent med NerveAssure enn i-IONM.

På den annen side tillater NIM Vital-utstyr nå å bruke i-IONM i kvasi-kontinuerlig modus som kalles NerveTrend-modus. Dette konseptet er en naturlig utvikling av i-IONM mot NerveAssure-modus, men er operatøravhengig og ikke automatisk som i NerveAssure-modus. Bruken av NerveTrend-modus ble nylig testet i en RCT og sammenlignet med resultatene av i-IONM-applikasjon i skjoldbruskkjertelkirurgi. I denne studien resulterte bruken av NerveTren-modus i en tendens til redusert RLN-skade på postoperativ dag 1 og signifikant reduksjon av behovet for en trinnvis tyreoidektomi. Potensialet til NerveTrend-modus har imidlertid aldri blitt sammenlignet med NerveAssure-modus. Derfor er det nødvendig med nøye klinisk validering av NerveTrend-modus for å identifisere dens kliniske relevans med hensyn til å forhindre nevrale skader sammenlignet med den høyeste standarden for NerveAssure-modus i skjoldbruskkjertelkirurgi (ikke-inferioritetsstudie).

En prospektiv, randomisert studie med 2 armer: NeveTrend vs. NerveAssure-modus (n=132 pasienter og 264 nerver i risiko, hver).

Pasienter som vil signere det informerte samtykket vil bli randomisert til to grupper: i-IONM vs. NerveTrend-applikasjon under planlagt total tyreoidektomi.

Den standardiserte tilnærmingen til IONM vil bli brukt som skissert av retningslinjene til International Neural Monitoring Study Group in Thyroid and Parathyroid Surgery.

Alle operasjonene vil bli utført under generell anestesi av to erfarne endokrine kirurger (MB, AK) med årlig volum av skjoldbruskkjerteloperasjoner > 300 tilfeller, hver. Anestesiprotokollen er: intravenøs premedisinering av midazolam, induksjon med fentanyl, tiopental og suxametonium, endotrakeal intubasjon og vedlikehold av sevofluran. Ingen andre muskelavslappende midler brukes under operasjonen. En standard cervikotomi brukes hos alle pasientene. Visuell identifikasjon av RLN lavt i nakken (under krysset med den nedre skjoldbruskkjertelen) vil forenkles ved bruk av IONM-systemet som bruker nervekartleggingsteknikken. Når nerven er visuelt identifisert, tjente gjentatte stimuleringer med den IONM monopolare sonden for å spore nervebanen i operasjonsfeltet og teste dens funksjonelle integritet under disseksjon. Hos hver pasient vil RLN bli eksponert og grenene til de øvre og nedre skjoldbruskkjertelarteriene deles nær skjoldbruskkjertelkapselen.

NIM Vital (Medtronic, Jacksonville, USA) vil bli brukt. NIM Vital-systemet opererer med overflateelektroder integrert med et endotrakealt NIM TriVantage-rør på 7,0-8,0 i diameter, som settes inn av en anestesilege mellom stemmefoldene under direkte syn under intubasjon. Den standardiserte teknikken til IONM RLN vil bli brukt, inkludert initial vagal responsevaluering ved begynnelsen og endelig vagal responsevaluering ved slutten av operasjonen (IONM = L1+V1+R1+R2+V2+L2) i henhold til anbefalingene formulert av Internasjonal Intraoperativ Neural Monitoring Study Group. Nervene vil bli stimulert ved hjelp av en monopolar elektrode og den avbrutt stimuleringsteknikken ved 1mA, 100ms impulsvarighet og 4Hz frekvens. Når det gjelder de todelte RLN-nervene, inkluderer vurderingen poststimuleringsrespons av hver nervegren. Adduksjon av stemmefoldene påvises ved elektromyografi i endotrakealrøret og abduksjon ved fingerpalpering av muskelkontraksjon i bakre cricoarytenoid ("laryngeal twitch"). I alle operasjoner vil i-IONM-stimulatoren bli brukt til å teste vagal respons ved begynnelsen av operasjonen, kartlegge og spore RLN-ene under operasjonen ved gjentatte stimuleringer, og i tilfelle tap av signal (LOS) vil den bli brukt til å identifisere type og sted for nevrale skade (Type I vs. Type II). Endelig prognose for postoperativ nevrale funksjon vil være basert på vagal stimulering ved slutten av hver lobektomi.

I operasjoner med NerveTrend vil EMG-trenden inkludert amplitude- og latensendringer fra den første vagale baseline bli evaluert ved å bruke NerveTrend-modusen med 3-5 minutters intervaller for å sikre nesten sanntids EMG-sporing og tillate modifikasjon av kirurgiske manøvrer i tilfelle alvorlige kombinerte hendelser. (gul sone) for ikke å ende opp med LOS (rød sone).

Ved operasjoner med Nerve Assure vil APS-elektroden plasseres på Vagus-nerven for å tillate automatisk periodisk stimulering av Vagus-nerven for å teste RLN-tilstanden gjennom hele operasjonen og tillate modifikasjon av kirurgiske manøvrer i tilfelle alvorlige kombinerte hendelser (gul) sone) for ikke å ende opp med LOS (rød sone).

LOS er definert som fravær av EMG-signal etter stimulering av den ipsilaterale vagusnerven, EMG-signalamplitude under 100 μV etter stimulering med 1-2 mA strøm i tørt felt, mangel på følbar "laryngeal twitch" eller synlig laryngeal bevegelse etter stimulering av den ipsilaterale vagus nerve. For å skille mellom sann og usann LOS, vil den INMSG-foreslåtte problemløsningsalgoritmen bli brukt intraoperativt. I tilfeller intraoperativt anerkjent som ekte LOS, brukes neuromapping-teknikken for å bestemme karakteren av nerveskade (segmental-type I, global-type II), og lokaliseringen av skadestedet.

IONM vurdering er basert på definisjonen av Chan og Lo. Prosentandelen av RLN-dysfunksjoner beregnes per antall RLN-er i risiko og ikke per antall pasienter. Tap av signal etter vagal stimulering etter reseksjon av skjoldbruskkjertellappen (V2) er klassifisert som et positivt testresultat som prognostiserer ipsilateral stemmebåndsparese. Testen tolkes som sann positiv (TP) når laryngoskopi bekreftet ipsilateral stemmebåndsparese, og falsk positiv (FP) når mobiliteten til det ipsilaterale stemmebåndet er normal. Bevart normalt signal etter vagal stimulering etter skjoldbruskkjertellappreseksjon (V2) er klassifisert som et negativt resultat som prognostiserte normal postoperativ mobilitet av den ipsilaterale stemmefolden. Testen tolkes som sann negativ (TN) når laryngoskopi viste postoperativ normal mobilitet av det ipsilaterale stemmebåndet og som falskt negativt (FN) når det ses ipsilaterale stemmebåndsparese postoperativt.

Kraftberegning for studien: Prøvestørrelsen er estimert basert på prinsippet om å oppdage en 3,1 % forskjell i prevalensen av tidlig RLN-skade (3,2 % for NerveTrend vs. 0,1 % for NerveAssure) med 80 % sannsynlighet ved p < 0,05. Forutsatt en frafallsrate på 20 %, bør en gruppe på 528 nerver i risiko (vurdert i 264 pasienter som gjennomgår bilateral skjoldbruskkjerteloperasjon) være nok til å teste om det eksisterer klinisk relevante forskjeller mellom NerveTrend vs. NerveAssure-moduser (n = 264 nerver i risiko som er lik til 132 pasienter i hver respektive gruppe som gjennomgår bilateral skjoldbruskkjerteloperasjon). De resulterende dataene vil bli statistisk behandlet ved hjelp av statistisk programvare MedCalc (versjon 19, MedCalc Software, Belgia). Vurdering av endringsevnen til de undersøkte parameterne vil bli presentert ved aritmetiske midler, medianverdier, standardavvik (SD), minimums- og maksimumsverdier (min - maks), 95 % konfidensintervall (95 % KI) og prosentandel av prevalens (%) . En inter-gruppe sammenligning av spesielle egenskaper vil bli gjort ved hjelp av Chi-2 testen (ikke-parametriske variabler) og ved den univariate variansanalysen ANOVA (parametriske variabler). For å vurdere den diagnostiske nøyaktigheten av intraoperativ nevromonitorering, vil mottakeroperasjonskarakteristikkene (ROC) bli analysert og Area Under Curve (AUC)-verdiene vil bli sammenlignet basert på den ikke-parametriske metoden til DeLong et al.

Dermed vil de prediktive verdiene for de positive og negative resultatene bli beregnet og det mest optimale prediktive kriteriet vil bli identifisert for NerveTrend vs. NerveAssure, separat. Forekomsten av nervehendelser vil bli beregnet basert på antall nerver i fare. Signifikansnivået aksepteres ved p < 0,05.