NerveTrend vs. NerveAssure för att förhindra återkommande larynxnervskada under sköldkörtelkirurgi

Under de senaste två decennierna har intraoperativ neural övervakning (IONM) utvecklats till ett moget riskminimeringsverktyg. Metaanalyser av studier, av vilka de flesta var begränsade av dålig studiedesign och den enda användningen av intermittent nervstimulering, visade inte tydligt överlägsenhet av intermittent IONM (i-IONM) över anatomisk visuell återkommande larynxdissektion (RLN) i frånvaro av IONM. Ett stort antal systematiska översikter av i-IONM vid tyreoidektomi har dock motstridiga resultat, men deras genomsnittliga metodiska kvalitet är kritiskt låg. Sanabria et al föreslog att utformningen av en systematisk granskning bör följa metodiska standarder och rekommendationer för att erbjuda relevant och praktisk information för beslutsfattande. I synnerhet, med tillkomsten av kontinuerlig IONM (NerveAssure), förutsäger intraoperativa elektromyografiska nervspårningar, registrerade nästan i realtid under operationen, postoperativ stämbandsfunktion när kvalitetsstandarderna för International Neural Monitoring Study Group (INMSG) följs. Trots lovande data om fördelarna med NerveAssure används fortfarande sällan över hela världen inom sköldkörtelkirurgi. NerveAssure hjälper till att undvika permanent dragrelaterad nervskada genom att uppmana kirurger att vända skadliga kirurgiska manövrar. NerveAssure utgör också en integrerad del i det kirurgiska konceptet med stegvis tyreoidektomi. Att skjuta upp en operation på andra sidan tills nervfunktionen har återhämtat sig eliminerar praktiskt taget risken för bilateral stämbandspares. NerveAssure har avsevärt främjat vår förståelse av funktionell RLN-skada, vilket möjliggör utformning av effektiva riskminimeringsstrategier skräddarsydda för den individuella patienten. Som nyligen rapporterats av Schneider på al NerveAssure är i-IONM överlägsen när det gäller att förebygga stämbandspares. Baserat på risknerver (5208 mot 5024 nerver), hade NerveAssure i denna studie en 1,7 gånger lägre frekvens av tidig postoperativ stämbandspares än i-IONM (1,5 mot 2,5 %). Detta översattes till en 30 gånger lägre frekvens av permanent stämbandspares (0,02 mot 0,6 %). Tidiga postoperativa stämbandspareser var 17,9 gånger mindre benägna att bli permanenta med NerveAssure än i-IONM.

Å andra sidan tillåter NIM Vital-utrustning nu att använda i-IONM i kvasi-kontinuerligt läge som kallas NerveTrend-läge. Detta koncept är en naturlig utveckling av i-IONM mot NerveAssure-läge men är operatörsberoende och inte automatiskt som i NerveAssure-läge. Användningen av NerveTrend-läget testades nyligen i en RCT och jämfördes med resultaten av i-IONM-applikation vid sköldkörtelkirurgi. I denna studie resulterade användningen av NerveTren-läge i en tendens till minskad RLN-skada på postoperativ dag 1 och signifikant minskning av behovet av en etappvis tyreoidektomi. Potentialen i NerveTrend-läget har dock aldrig jämförts med NerveAssure-läget. Därför behövs noggrann klinisk validering av NerveTrend-läget för att identifiera dess kliniska relevans med avseende på förebyggande av neurala skador jämfört med den högsta standarden för NerveAssure-läget vid sköldkörtelkirurgi (försök utan underlägsenhet).

En prospektiv, randomiserad studie med 2 armar: NeveTrend vs. NerveAssure-läge (n=132 patienter och 264 nerver i riskzonen, vardera).

Patienter som kommer att underteckna det informerade samtycket kommer att randomiseras till två grupper: i-IONM vs. NerveTrend-applikation under planerad total tyreoidektomi.

Den standardiserade metoden för IONM kommer att användas enligt riktlinjerna från International Neural Monitoring Study Group in Thyroid and Parathyroid Surgery.

Alla operationer kommer att utföras under generell anestesi av två erfarna endokrina kirurger (MB, AK) med en årlig volym av sköldkörtelkirurgi > 300 fall, vardera. Anestesiprotokollet är: intravenös premedicinering av midazolam, induktion med fentanyl, tiopental och suxametonium, endotrakeal intubation och underhåll av sevofluran. Inga andra muskelavslappnande medel används under operationen. En vanlig cervikotomi används hos alla patienter. Visuell identifiering av RLN lågt i nacken (under korsningen med artären nedre sköldkörteln) kommer att underlättas genom användning av IONM-systemet som använder nervkartläggningstekniken. När nerven väl har identifierats visuellt tjänade upprepade stimuleringar med den monopolära IONM-sonden för att spåra nervbanan i operationsfältet och testa dess funktionella integritet under dissektion. Hos varje patient kommer RLN att exponeras och grenarna av de övre och nedre sköldkörtelartärerna kommer att delas nära sköldkörtelkapseln.

NIM Vital (Medtronic, Jacksonville, USA) kommer att användas. NIM Vital-systemet arbetar med ytelektroder integrerade med ett endotrakealt NIM TriVantage-rör 7,0-8,0 i diameter, som förs in av en narkosläkare mellan stämbanden under direkt syn under intubation. Den standardiserade tekniken för IONM RLN kommer att användas, inklusive initial vagal respons utvärdering i början och slutlig vagal respons utvärdering i slutet av operationen (IONM = L1+V1+R1+R2+V2+L2) enligt rekommendationerna formulerade av Internationell Intraoperativ Neural Monitoring Study Group. Nerverna kommer att stimuleras med en monopolär elektrod och den avbrutna stimuleringstekniken vid 1mA, 100ms impulslängd och 4Hz frekvens. När det gäller de bifurkerade RLN-nerverna inkluderar bedömningen efterstimuleringssvar av varje nervgren. Adduktion av stämbanden detekteras genom elektromyografi i endotrakealröret och abduktion genom fingerpalpering av muskelkontraktion i bakre cricoarytenoid ("laryngeal ryckning"). I alla operationer kommer i-IONM-stimulatorn att användas för att testa vagalt svar i början av operationen, kartlägga och spåra RLN under operationen genom repetitiva stimuleringar, och i händelse av förlust av signal (LOS) kommer den att användas för att identifiera typ och plats för neural skada (typ I mot typ II). Slutlig prognostisering av postoperativ neural funktion kommer att baseras på vagal stimulering i slutet av varje lobektomi.

Vid operationer med NerveTrend kommer EMG-trenden inklusive amplitud- och latensförändringar från den initiala vagala baslinjen att utvärderas med NerveTrend-läget med 3-5 minuters intervaller för att säkerställa nästan realtid EMG-spårning och möjliggöra modifiering av kirurgiska manövrar i händelse av allvarliga kombinerade händelser (gul zon) för att inte hamna i LOS (röd zon).

Vid operationer med Nerve Assure kommer APS-elektroden att placeras på Vagusnerven för att möjliggöra automatisk periodisk stimulering av Vagusnerven för att testa RLN-tillståndet under hela operationen och möjliggöra modifiering av kirurgiska manövrar i händelse av allvarliga kombinerade händelser (gult) zon) för att inte hamna i LOS (röd zon).

LOS definieras som frånvaro av EMG-signal efter stimulering av den ipsilaterala vagusnerven, EMG-signalamplitud under 100 μV efter stimulering med 1-2 mA ström i torrt fält, avsaknad av påtaglig "laryngeal ryckning" eller synlig larynxrörelse efter stimulering av den ipsilaterala vagusnerven. För att skilja mellan sann och falsk LOS kommer den INMSG-föreslagna problemlösningsalgoritmen att användas intraoperativt. I fall som intraoperativt erkänns som äkta LOS, används neurokartläggningstekniken för att bestämma karaktären av nervskada (segmental-typ I, global - typ II), och lokaliseringen av skadestället.

IONM-bedömningen baseras på definitionen av Chan och Lo. Andelen RLN-dysfunktioner beräknas per antalet RLN i riskzonen och inte per antalet patienter. Förlust av signal efter vagal stimulering efter sköldkörtellobsresektion (V2) klassificeras som ett positivt testresultat som prognostiserar ipsilateral stämbandspares. Testet tolkas som sant positivt (TP) när laryngoskopi bekräftade ipsilateral stämbandspares, och falskt positivt (FP) när rörligheten i det ipsilaterala stämbandet är normal. Bevarad normal signal efter vagal stimulering efter sköldkörtellobsresektion (V2) klassificeras som ett negativt resultat som prognostiserade normal postoperativ rörlighet i det ipsilaterala stämbandet. Testet tolkas som sant negativt (TN) när laryngoskopi visade postoperativ normal rörlighet av det ipsilaterala stämbandet och som falskt negativt (FN) när ipsilateral stämbandspares ses postoperativt.

Effektberäkning för studien: Urvalsstorleken uppskattas baserat på principen att detektera en 3,1 % skillnad i förekomsten av tidig RLN-skada (3,2 % för NerveTrend vs. 0,1 % för NerveAssure) med en 80 % sannolikhet vid p < 0,05. Om man antar en avhopp på 20 % bör en grupp med 528 nerver i riskzonen (bedömda hos 264 patienter som genomgår bilateral sköldkörteloperation) vara tillräckligt för att testa om det finns kliniskt relevanta skillnader mellan NerveTrend vs. NerveAssure-lägen (n = 264 nerver i riskzonen vilket är lika stort till 132 patienter i varje respektive grupp som genomgår bilateral sköldkörteloperation). De resulterande uppgifterna kommer att bearbetas statistiskt med hjälp av statistisk programvara MedCalc (version 19, MedCalc Software, Belgien). Bedömning av föränderligheten av de undersökta parametrarna kommer att presenteras med aritmetiska medelvärden, medianvärden, standardavvikelser (SD), minimi- och maximivärden (min - max), 95% konfidensintervall (95% KI) och procent av prevalens (%) . En jämförelse mellan grupper av särskilda egenskaper kommer att göras med hjälp av Chi-2-testet (icke-parametriska variabler) och genom den univariata variansanalysen ANOVA (parametriska variabler). För att bedöma den diagnostiska noggrannheten för intraoperativ neuromonitorering kommer kurvorna för Receiver Operating Characteristics (ROC) att analyseras och AUC-värdena (Area Under Curve) kommer att jämföras baserat på den icke-parametriska metoden enligt DeLong et al.

Således kommer de prediktiva värdena för de positiva och negativa resultaten att beräknas och det mest optimala prediktiva kriteriet kommer att identifieras för NerveTrend vs. NerveAssure, separat. Förekomsten av nervhändelser kommer att beräknas baserat på antalet nerver i riskzonen. Signifikansnivån accepteras vid p < 0,05.